手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)科室)(文件)
【正文】 符合要求給藥途徑是否恰當(dāng) 劑量不合乎要求扣 2 分 □ 給藥途徑不合要求扣 2 分□ 療程不合格扣 2 分□ 對不良反應(yīng)有無記錄及分析處理 無記錄扣 2 分 □ 五、醫(yī)院感染管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 扣分 、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染 未根據(jù)本科實(shí)際情況制定相關(guān)制度扣 5 分□；制度未落 27 管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度； 實(shí)每項(xiàng)扣 10分□； 《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系； 扣 5 分□； □，院感小組成員承擔(dān) 50%。上述醫(yī)院感染率≤ 10% 每超 過 1%扣 2 分□（總計(jì) 10分）； 、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。 監(jiān)測效果不達(dá)標(biāo)，每次扣 10 分□； ，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。 法定傳染病和死亡病例報(bào)告率 100%；肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診率 100%（危重病人除外），肺結(jié)核病人痰檢率 90%；不明原因肺炎病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率 100%。上述病例報(bào)告不及時(shí)或卡片填寫不規(guī)范每例扣 5 分□。 24 小時(shí)內(nèi)未及時(shí)接種乙肝疫苗和卡介苗，每次扣 20 分□； 5 分□。 甲級病歷率≥ 90%，乙級病歷每份扣 20 分□；丙級病歷每份扣50 分□；年度乙級病歷超過 3 份或丙級病歷超過 2 份，取消科室及個(gè)人評優(yōu)評先。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障 與有效的監(jiān)管措施 每一環(huán)節(jié)不合要求扣 5 分□； 。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣 10分□ ； 目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度 “危急值”報(bào)告制度 未制定或不合實(shí)際扣 5 分□； 41 2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。使用合格的無菌醫(yī)療器械 使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣 10 分□；由此導(dǎo)致感染每次扣 30 分□； 。 每一例不合理使用抗菌藥物扣 20分□； 目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 ，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑 除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣 10 分□，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30分□； 39 急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查 緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣 10 分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣 30分□； “危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用 接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次扣 10 分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30 分□； 目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 ，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成 發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣 10分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 30 分□； 手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣 10分□； 制度與工作流程 未制定扣 5 分□。 無病案管理制度扣 5 分□； 病案保存時(shí)限不符合規(guī)定，每份扣 5 分□； 34 、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度； 無病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度扣 5 分□； 、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度； 違反病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，每次扣 10分□； ，是否遺失或破損； 借閱病歷，每丟失一份扣 50 分□；借閱病歷，導(dǎo)致病歷不完整、破損的，每份扣 30分□； ，是否按時(shí)歸還。 違反有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，每次扣 10分□； 、客觀； 病歷書寫不真實(shí)、客觀，每次扣 20 分□； 、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。 32 新生兒乙肝疫苗、卡 介 苗 首針接種 新生兒在出生后 24 小時(shí)內(nèi)完成乙肝疫苗和卡介 苗的免費(fèi)首針接種，接種率 100%。 每年至少對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一次傳染病防治知識培訓(xùn)。 每下降 1%扣 2 分□； ③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100％。 違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣 5 分□； 、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核； 相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣 20分□； ，是否實(shí)施了嚴(yán) 重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌， 29 格的清洗、消毒或者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測。 工作流程不符合要求每項(xiàng)扣 5 分□； 、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報(bào)告制度； 未建立制度扣 5 分□； ； 未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣 5 分□；漏報(bào) 1 例扣 10分□ 未制定制度扣 5 分□； 28 的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等 。 25 ≥ 90%。 輸血科取血時(shí)取血者與發(fā)血者未核對扣 20 分□；輸血前未進(jìn)行雙人核對，每違規(guī)一次扣 20 分□；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規(guī)一次扣 5分□。 23 存在問題與改進(jìn)措施 24 四、臨床用血 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 扣分 ； 無輸血指征者，每次扣 20分□； 100%； 每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣 20 分□，填寫不規(guī)范扣 5 分□。 每一環(huán)節(jié)不到位扣 5 分□； 加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。 違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣 20 分□； 每少于一次培訓(xùn)扣 10 分□。 （二）知情同意制度 、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等是否簽署知情同意書 實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署 知情同意書扣 10 分□ CT、 MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額
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