手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進方案與質(zhì)量考核標準(手術(shù)科室)-閱讀頁
2025-06-02 20:14本頁面
【正文】 分□，缺少 1 種搶救藥品或 1 種搶救藥品過期扣 10 分□； 、護、檢各 2 人員考核傳染病防治相關知識，對傳染病防治知識不熟悉每人扣 10分□。 乙肝疫苗接種卡在接種后一周內(nèi)轉(zhuǎn)至其長期居住地街道疾控部門。 存在問題與改進措施 七、病案管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 扣分 33 《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。 不及時、準確、規(guī)范每項次扣 10分□； 、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度； 未建立病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度扣 5 分□； ； 運行病歷未實時監(jiān)控與管理扣 10分□； 。 。 借閱病歷超過時限歸還，每超過一天扣 10分□； 存在問題與改進措施 35 36 八、患者安全目標管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 扣分 目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性 序。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)） 每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣 10 分□，由此導致的差錯扣每次扣 30分□； ，實施者應親自與患者（或家 屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作 執(zhí)行不到位每次扣 10 分□，由此導致的差錯扣每次扣30 分□； （急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施 查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣 10 分□，由此導致的差錯扣每次扣 30 分□； 37 “腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科 /室） ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科 /室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣 10 分□ ，由此導致的差錯扣每次扣 30分□； （醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄 每個部門落實不到位扣 10分□； 目標二、提高用藥安全 ，有誤用風險的藥品管理制度 /規(guī)范 藥柜無專人管理扣 10 分□，誤用風險的藥品無醒目標志并分區(qū)放置扣 10 分□；由此導致的差錯扣每次扣 30分□； 程序，且有簽字證明 未認真核對每次扣 10 分□，由此導致的差錯扣每次扣30 分□； （或處方）時 要注意藥物配伍禁忌 發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣 20 分□，由此導致的差錯扣每次扣 30 分□； 38 、有預防輸液反應措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設施 輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣 20 分□；由此導致的差錯扣每次扣 30 分□； ，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明 考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣每次 5 分□，臨床使用藥品時未加強巡視和觀察扣 11分□； 、患者提供 合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導 臨床藥師未履行職責每發(fā)現(xiàn) 1例不合理用藥扣臨床藥師5 分□； 1 例藥品不良反應臨床藥師未提供咨詢服務扣 5分□。 目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 40 。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性 未遵循無菌操作規(guī)范每次扣 10 分□；由此導致感染每次扣 30 分□； 。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 不合要求扣 10 分□； 。 “危急值”報告重點對象是 急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房 等部門的急危重癥患者 每一環(huán)節(jié)不合要求扣 5 分□； 3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有 血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間 等 包含項目不符合實際情況扣 5 分□； “危急值”報告的項 目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實 每一環(huán)節(jié)不合要求扣 5 分□； 目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 42 、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣 10分□； 未建立報告與傷情認定制度和程序扣 5 分□； 未認真實施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣 10分□； ，與服務對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為 1： ） 護理人員配備不足扣 5 分□； 目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣 5 分□； 未認真實施防范壓瘡的措施每個環(huán)節(jié)扣 10分□； 無壓瘡診療與護理規(guī)范扣 5 分□； 目標九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 43 （不良）事件的制度（非處罰性）與措施 發(fā)現(xiàn) 1 例醫(yī)療安全不良事件未主動報告扣 10 分□； 《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動 “醫(yī)院安全文化”建設活動 未進行“醫(yī)院安全文化”建設活動扣 5 分□； ，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進 未進行針對性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進扣 10分□； 目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全 ，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇 未對患者（家屬）提供相關健康知識教育每次扣 5 分□； ，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時 在手術(shù)前（或有創(chuàng)性操作）前未主動邀請患者或家屬確認患者身份每次扣 10 分□； ，并告知其對診療服務質(zhì)量與安全的重要 未告知每次扣 5 分□； 44 、投訴的方式及途徑 未公開扣 5 分□；45
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