醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案-閱讀頁(yè)
2024-08-29 10:49本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)師簽名等）記錄不規(guī)范每項(xiàng)扣1分□每次扣1分□（九）分級(jí)護(hù)理制度（略）見(jiàn)護(hù)理部（十）查對(duì)制度（略）見(jiàn)護(hù)理部（十一）病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度15分≥90%每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣2分□，每發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣3分□。、貼、涂改情況病歷中發(fā)現(xiàn)粘、貼、涂改，屬重大缺陷，按乙級(jí)病歷處罰。、門(mén)診日誌合格率100%，門(mén)診處方合格率≥95％。%。%。（十二）交接班制度2分，內(nèi)容是否過(guò)于簡(jiǎn)單、有無(wú)突出重點(diǎn)無(wú)科主任或副主任醫(yī)師參加的扣2分，內(nèi)容簡(jiǎn)單、重點(diǎn)不突出的，每例扣1分（病人病情描述不清、處置記錄不全或過(guò)于簡(jiǎn)單、無(wú)記錄醫(yī)師簽名等）交接班記錄不規(guī)范的，每例扣1分（十三）知情同意制度4分、麻醉、輸血（含血制品）、有創(chuàng)操作、危重病情告知等是否簽署知情同意書(shū)。、彩超及內(nèi)窺鏡等高額項(xiàng)目檢查，使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥（最小包裝100元），是否履行告知手續(xù)。知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣1分□。知情同意書(shū)未經(jīng)本人簽字的，需受委托人填寫(xiě)疾病治療授權(quán)委托書(shū)，未填寫(xiě)則每次扣除1分□。 非緊急未行輸血前檢查者，每次扣1分□；不規(guī)范填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，未履行審批手續(xù)，每缺一項(xiàng)扣1分□。無(wú)輸血記錄或不規(guī)范每次扣1分□；。、登記、報(bào)告和調(diào)查處理。（十五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度4分每周一次質(zhì)控大檢查。記錄不規(guī)范或無(wú)整改意見(jiàn)，每項(xiàng)扣1分□。陷容扣分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁(yè)10分醫(yī)療信息未填寫(xiě)(指空白首頁(yè))單項(xiàng)否決傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決血型或HBsAg、HCVAb、HIVAb書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤單項(xiàng)否決主要診斷選擇錯(cuò)誤3無(wú)科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字2醫(yī)院感染未填2藥物過(guò)敏未填寫(xiě)2不規(guī)范書(shū)寫(xiě)(指書(shū)寫(xiě)有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)缺 陷 內(nèi)5分缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)否決醫(yī)囑（護(hù)理級(jí)別）與病情不符2檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2不規(guī)范書(shū)寫(xiě)(指書(shū)寫(xiě)有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及無(wú)必要的標(biāo)記等)1/項(xiàng)病歷中摹仿或替他人簽名單項(xiàng)否決缺少護(hù)理記錄或整頁(yè)病歷記錄，造成病案不完整單項(xiàng)否決涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無(wú)書(shū)寫(xiě)者的手工簽名單項(xiàng)否決病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁(yè)面破損）2字跡潦草、不易辨認(rèn)3未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)2不規(guī)范書(shū)寫(xiě)1/項(xiàng)160
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