4科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案(編輯修改稿)
2024-09-06 18:33 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)； 三、在醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部的 指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量； 四、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣。 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度 一、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控； 二、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄； 三、對科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識； 四、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、護(hù)理文件），對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。 附二：科室質(zhì)量與安全目標(biāo)控制指標(biāo) 住院重點(diǎn)（手術(shù)）疾病的總例數(shù)， 第 12 頁 共 26 頁 本科室疾病死亡例數(shù)， 兩周及一個(gè)月再住院例數(shù)， 非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)， 單病 種控制指標(biāo)（見【院字 2024】 文件）， 合理用藥臨測指標(biāo)（住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過 40%， i 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 30%，預(yù)防使用時(shí)間不超過 24 小時(shí)，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在每百人天 40ddds 以下）。 術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 本科室（術(shù)前）平均住院日。 三、臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容 、實(shí)施措施、安全管理目標(biāo) ，組織本科室人員學(xué)習(xí)，知曉工作計(jì)劃內(nèi)容，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。（ ） （醫(yī)務(wù)部制定）科室質(zhì)量與安全工作制度，各科室組織學(xué)習(xí)，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。（ ） “ 診療指南、操作規(guī)范 ” 、 “ 抗腫瘤藥物、激素類藥物應(yīng)用預(yù)防措施 ” 組織學(xué)習(xí)，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。（ ） 第 13 頁 共 26 頁 、相關(guān)醫(yī)療管理制度培訓(xùn)，要求醫(yī)務(wù)人員對培訓(xùn)內(nèi)容掌握。培訓(xùn)要有記錄，有參加人員簽 名。（ ） ：根據(jù)醫(yī)院管理需要培訓(xùn)的內(nèi)容及本專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容均應(yīng)記錄在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本上。 注。臨床科室必須按規(guī)范進(jìn)行疑難、術(shù)前、死亡病例討論，討論內(nèi)容記錄在相關(guān)記錄本中，討論綜合意見記錄在相關(guān)病歷中。各醫(yī)技科室對大型陽性率每季度分析和評價(jià)。（ ） 各臨床科室對醫(yī)院下發(fā)的 “ 醫(yī)療文件、醫(yī)療管理制度 ”要及時(shí)組織學(xué)習(xí)，有記錄，有考核。 醫(yī)務(wù)部 第四篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案 為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅(jiān) 持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會(huì)信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。 一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對象 （一）管理目標(biāo)： 醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相 第 14 頁 共 26 頁 互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院 的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。 （二）管理對象： 臨床科室： 大內(nèi)科、外護(hù)科 醫(yī)技科室： 功能科、放射科、檢驗(yàn)科、病理科。 二、醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃 （一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)： 為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量 管理體系。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 病案管理委員會(huì) 醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組 科室質(zhì)控小組 （二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識 所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。 第 15 頁 共 26 頁 各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。 制訂各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)等方面的獎(jiǎng)懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對各科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲。 （三 ）醫(yī)療質(zhì)量管理流程 個(gè)人目標(biāo)質(zhì)量管理。職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工手冊的要求進(jìn)行自我管理。 基層質(zhì)量管理。由科室主任、護(hù)士長和科秘書等組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。 中層質(zhì)量管理。由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理；院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負(fù)責(zé)門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。 高層質(zhì)量管理。由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。 三、監(jiān)測指標(biāo)及主要措施 （一）臨床科室： 要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管 第 16 頁 共 26 頁 理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進(jìn)措施。建立
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