手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進方案與質(zhì)量考核doc(編輯修改稿)
2025-08-14 04:56 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 過30天患者有無分析，評價，病歷討論，查房及上報。無上報扣5分□ 無分析扣5分□ 無討論扣5分□ 無查房扣5分□存在問題與改進措施三、臨床合理用藥質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法扣分貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。每年至少進行2次醫(yī)護人員合理用藥培訓。違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣20分□；每少于一次培訓扣10分□。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分□；加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分□；加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。每一環(huán)節(jié)不到位扣10分□；對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實施排名并監(jiān)控，及時進行超常預(yù)警并定期公布排名前十位，每人次扣5分□；未進行及時整改扣10分□；按照安全、有效、經(jīng)濟的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復(fù)用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率≥95%（著重對抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物和生物制品進行評價）；藥品收入比例不超過本院總收入的45%；（運行病歷10份，歸檔病歷10份），低于1%扣5分□；□；%扣5分□；執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥物并對抗菌藥物進行評價；建立抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)，抗菌藥物占藥品消耗比例≤25% ；；看圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分□；，看治療性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分□；%，超過標準扣20分□；住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進行病原微生物檢測及藥敏試驗；未進行病原微生物檢測及藥敏試驗每例扣5分□；病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率≥60%； 送檢率不達標扣分□。；執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定；未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分□；開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，配備4名以上專職臨床藥師（乙等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制并履行職責，落實臨床藥師培訓工作計劃；無工作記錄扣5分□，無臨床藥師培訓計劃扣5分□；1人未培訓扣5分□；成立ADR工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度并按要求報告ADR例數(shù)。無報告登記記錄和監(jiān)測記錄各扣10分□，設(shè)立“藥學咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布《藥訊》四期；□；□；□；開展治療藥物濃度監(jiān)測（TDM），監(jiān)測的藥物不少于5種；開展藥物生物利用度、藥動學和藥效學研究；□；□。存在問題與改進措施四、臨床用血質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法扣分；無輸血指征者，每次扣20分□；%； 每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20分□，填寫不規(guī)范扣5分□。；規(guī)范填寫輸血申請單，履行審批（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核）手續(xù)。 無故未行輸血前檢查者，每次扣20分□；未規(guī)范填寫輸血申請單，未履行審批手續(xù)，每缺一項扣10分□。；輸血前嚴格進行雙人核對；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上。輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣20分□；輸血前未進行雙人核對，每違規(guī)一次扣20分□；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規(guī)一次扣5分□。輸血記錄不規(guī)范每次扣5分□；。輸血袋在24小時內(nèi)未及時交回輸血科每次扣5分□。≥90%。每下降1%扣10分□；、登記、報告和調(diào)查處理。 輸血不良反應(yīng)未及時報告到輸血科扣10分□，發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分□；存在問題與改進措施四，激素類藥物管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法扣分有無皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證無用藥指征扣5分□是否合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案無案扣5分□方案不恰當扣5分應(yīng)用療程劑量是否符合要求給藥途徑是否恰當劑量不合乎要求扣2分□給藥途徑不合要求扣2分□療程不合格扣2分□對不良反應(yīng)有無記錄及分析處理無記錄扣2分□五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法扣分、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度；未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣5分□；制度未落實每項扣10分□；《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；□；□，院感小組成員承擔50%。年終院感扣分□，末五名扣除該科科主任院長基金的15%，職責明確；未建立目標管理責任制扣5分□；責任一處未落實扣5分□；、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣5分□；。工作流程不符合要求每項扣5分□；、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度；未建立制度扣5分□；；未按規(guī)定時限報告每例扣5分□；漏報1例扣10分□，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血
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