手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進方案與質(zhì)量考核doc(已修改)
2025-07-30 04:56 本頁面
【正文】 商河縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進方案與考核標準臨床科室（手術(shù)科室）一、質(zhì)量管理相關(guān)目標及相關(guān)評價指標（一）相關(guān)目標，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應癥、風險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。，加強護理管理。，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；監(jiān)測手術(shù)后并發(fā)癥及感染例數(shù)，手術(shù)后感染病例按手術(shù)風險評估表的要求分類，嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日?！拔＜敝怠钡怯?、報告、處理制度。（核心）質(zhì)量管理。（二）相關(guān)評價指標≥95％?！?5％。、病理診斷符合率≥60％。≥70％?！?0％。≥70％?！?0％?！?0％?！?7％。≤％?！埽??！?5％。≤10％?！?6％。≤10分鐘。≥85％。≥90％?！?5天?！?天。—93%。≥19次／年?！?5％。％，培訓合格率≥90％?！?0％。25 非計劃在手術(shù)例數(shù)%（三）質(zhì)量考核標準質(zhì)量考核內(nèi)容及標準扣分標準扣分；是否按評估結(jié)果調(diào)整診療方案。未進行評估扣5分□；評估不準確扣3分□，未按評估結(jié)果調(diào)整診療方案扣3分□；、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度；未建立相關(guān)制度扣5分□；；違反制度一次扣10分□；、新開展、毀損手術(shù)前是否按規(guī)定報告重大、新開展、毀損手術(shù)前未按規(guī)定報告一次扣20分□；違反圍手術(shù)期管理一項扣5分□；%。每下降1%扣5分□；；違反麻醉工作程序扣10分□；；麻醉前未進行訪視每例扣5分□；、正確；術(shù)中麻醉意外處理不及時、正確每例扣10分□；由此導致的糾紛另行處罰。；未全程觀察麻醉復蘇每臺手術(shù)扣20分□；《病歷書寫規(guī)范》要求書寫；每項不規(guī)范扣35分□；是否對運行病歷未進行實時監(jiān)控扣分未實時監(jiān)控扣5分□；；未落實核心制度每項扣20分□；；未落實三級醫(yī)師負責制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分□，副主任醫(yī)師以上扣10分□；。未落實扣3分□；，合理用藥，是否嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。不合理用藥一次扣2030分□；；未按流程搶救病人扣10分□；；并發(fā)癥與醫(yī)院感染事件瞞報和漏報一次扣20分□；%。搶救成功率每下降1%扣5分□；。有創(chuàng)操作參照手術(shù)診療管理，每違反一次扣10分□；；未擬定重點病種扣5分□；。未進行質(zhì)量監(jiān)控管理扣5分□；“危急值”登記、報告、處理制度；危急值是否及時登記、報告；對危急值是否做出處理。未建立制度扣5分□；未登記、報告每次扣10分□；未處理每次扣10分□相關(guān)評價指標≥95％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）□≥95％。每低于標準1%扣10分（不足1%按1%計算）□、病理診斷符合率≥60％。每低于標準1%扣10分（不足1%按1%計算）□≥70％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）□≥70％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）□≥70％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）□≥80％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）□≥90％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）□≥97％。每低于標準1%扣10分（不足1%按1%計算）□≤％。高于標準扣10分□≤％。高于標準扣30分□≥15％?！?0％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％高于標準扣10分□≥96％。每低于標準1%扣2分□（不足1%按1%計算）≤10分鐘。高于標準扣10分□≥85％。每低于標準1%扣5分□（不足1%按1%計算）≥90％。每低于標準1%扣10分□（不足1%按1%計算）≤15天。每超過1天扣2分□（特殊科室）≤3天。高于標準扣3分□—93%。＜85%扣20分□（特殊科室）≥19次／年。＜19次/年求扣5分□＜45％。每超出標準1%扣5分□（不足1%按1%計算）％，培訓合格率≥90％。1人達不到要求扣20分□非計劃再手術(shù)例數(shù)服務滿意度≥90％。低于標準1%扣5分□ 1例扣100分醫(yī)療服務安全和指令性任務，提高醫(yī)療服務安全意識。少開展一次扣1
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