醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(1)(已修改)
2025-01-08 04:47 本頁面
【正文】 三級綜合醫(yī)院等級復(fù)評審 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 湖南省人民醫(yī)院 朱華波 2023年 9月 一、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀 評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則基本結(jié)構(gòu) 共設(shè)置 7章 73節(jié) 378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo) 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 章 節(jié) 條 款 核心條款（★） 第一章 堅持醫(yī)院公益性 6 31 33 4 第二章 醫(yī)院服務(wù) 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 27 163 379 27 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 5 30 53 2 第六章 醫(yī)院管理 11 60 107 6 合計 67 342 636 48 第七章共 6節(jié) 36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價 核心理念與要素 落實以病人為中心 推進質(zhì)量安全管理 強調(diào)執(zhí)行與風(fēng)險防范能力 杜絕假大空虛 特點與要求 醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)健全 組織、人員職責(zé)分工明確 組織目標(biāo)一致、階段目標(biāo)明確 體現(xiàn)全員參與、團隊協(xié)作 體現(xiàn)集思廣益、共同決策 體現(xiàn)痕跡管理，即時記錄 遵循循證原理 —— PDCA 運用質(zhì)量管理技術(shù)工具、注重數(shù)據(jù)分析 強調(diào)過程與結(jié)果相結(jié)合的雙向指標(biāo) 具體做法 ? 建立科室質(zhì)量管理團隊，其核心成員為科室主任、護士長、質(zhì)量控制人員 ? 明確質(zhì)量管理團隊成員職責(zé)分工 ? 制訂質(zhì)量管理計劃目標(biāo) ? 建立科室必備資料目錄 ? 實施痕跡管理 改進 (improve) 計劃 （ plan） 學(xué)習(xí) (study) 實施 (do) PDSI循環(huán) 三級綜合醫(yī)院評審方法解析 PDSI循環(huán)與評審 ABCD檔的關(guān)系 A B C D 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 有持續(xù)改進，成效良好 有監(jiān)管，有結(jié)果 有機制，能有效執(zhí)行 僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行 PDSI PDS PD 僅 P 或全無 保住 C 盯緊 B 爭取 A 杜絕 D 各類資料檢查 216。 醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊 216。 全院職工花名冊、人員分類、技術(shù)職稱 216。 科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件 216。 黨政班子會議記錄 216。 醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作計劃、總結(jié) 216。 大型儀器設(shè)備清單、配置分布 216。 三年財務(wù)報表、職工工資獎金分配 216。 各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé) 現(xiàn)場實地查看 216。 科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程 216。 床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護排班 216。 設(shè)備完好、使用記錄、安全防護、維護保養(yǎng) 216。 制度落實、流程銜接、人員在崗、原始記錄 人員座談、訪談 216。 對醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計劃知曉度 216。 對醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度 216。 全體員工參與醫(yī)院管理、職代會提案落實情況 216。 職工對“三重一大”信息知曉情況 理論技術(shù)考試 216。 理論考：臨床醫(yī)療、護理 216。 技能考：各類操作要求與掌握 216。 設(shè)備考：除顫儀、呼吸機、洗胃機等 216。 急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放 216。 管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī) 醫(yī)療文書檢查 216。 病案質(zhì)量：住院運行、終末，門急診 216。 各類告知：知情同意、授權(quán)委托 216。 “六本臺賬”：交班本、疑難病例討論本、危重病 例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、 差錯登記本 216。 各類檢查檢驗報告規(guī)范、人員資質(zhì)、簽名 追蹤方法檢查 l 跨越多個服務(wù)項目患者 l 當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者 l 當(dāng)日或第二天即將出院患者 l 急診救治患者 216。 患者追蹤法 216。 工作環(huán)節(jié)追蹤法 l 跨越多部門的醫(yī)療行為 l 各類信息傳遞、交接、記錄 l 應(yīng)急預(yù)案流程啟動 日常統(tǒng)計學(xué)評價 包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、 工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運營、科研成果 216。 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標(biāo)（七方面） 216。 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) l 住院重點疾病 18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、 平均住院日及平均住院費用 l 住院重點手術(shù) 18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)數(shù)、 平均住院日與平均住院費用 l 麻醉指標(biāo)（ 6項） l 手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（ 8項） 216。 單病種質(zhì)量指標(biāo)（ 8個） 216。 重癥醫(yī)學(xué)（ ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（ 8項） 216。 合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（ 5項） 216。 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（ 4項） 一、質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理 與持續(xù)改進 五、住院診療
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