手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進方案與質(zhì)量考核doc(參考版)
2025-07-21 04:56本頁面
【正文】 應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分□；目標(biāo)六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度“危急值”報告制度未制定或不合實際扣5分□；2.“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。使用合格的無菌醫(yī)療器械使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分□；由此導(dǎo)致感染每次扣30分□；。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分□；。每一例不合理使用抗菌藥物扣20分□；目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分□，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分□；，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分□；由此導(dǎo)致的差錯扣30分□；“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分□；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分□；目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤，表明該手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分□；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分□；手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分□；未制定扣5分□。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。無病案管理制度扣5分□；病案保存時限不符合規(guī)定，每份扣5分□；、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度；無病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度扣5分□；、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度；違反病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，每次扣10分□；，是否遺失或破損；借閱病歷，每丟失一份扣50分□；借閱病歷，導(dǎo)致病歷不完整、破損的，每份扣30分□；，是否按時歸還。甲級病歷率≥90%，乙級病歷每份扣20分□；丙級病歷每份扣50分□；年度乙級病歷超過3份或丙級病歷超過2份，取消科室及個人評優(yōu)評先。違反有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，每次扣10分□；、客觀；病歷書寫不真實、客觀，每次扣20分□；、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。，每次扣20分□；□。新生兒乙肝疫苗、卡介苗首針接種新生兒在出生后24小時內(nèi)完成乙肝疫苗和卡介苗的免費首針接種，接種率100%。上述病例報告不及時或卡片填寫不規(guī)范每例扣5分□。每年至少對全院醫(yī)護人員進行一次傳染病防治知識培訓(xùn)。法定傳染病和死亡病例報告率100%；肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診率100%（危重病人除外），肺結(jié)核病人痰檢率90%；不明原因肺炎病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率100%。每下降1%扣2分□；③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。監(jiān)測效果不達標(biāo)，每次扣10分□；，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分□；、器具相關(guān)證明進行審核；相關(guān)證明未進行審核，每次扣20分□；，是否實施了嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌；并進行效果監(jiān)測。上述醫(yī)院感染率≤10%每超過1%扣2分□（總計10分）；、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。工作流程不符合要求每項扣5分□；、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度；未建立制度扣5分□；；未按規(guī)定時限報告每例扣5分□；漏報1例扣10分□，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等未制定制度扣5分□；。 輸血不良反應(yīng)未及時報告到輸血科扣10分□，發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分□；存在問題與改進措施四，激素類藥物管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法扣分有無皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證無用藥指征扣5分□是否合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案無案扣5分□方案不恰當(dāng)扣5分應(yīng)用療程劑量是否符合要求給藥途徑是否恰當(dāng)劑量不合乎要求扣2分□給藥途徑不合要求扣2分□療程不合格扣2分□對不良反應(yīng)有無記錄及分析處理無記錄扣2分□五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法扣分、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度；未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣5分□；制度未落實每項扣10分□；《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；□；□，院感小組成員承擔(dān)50%。≥90%。輸血記錄不規(guī)范每次扣5分□；。輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣20分□；輸血前未進行雙人核對，每違規(guī)一次扣20分□；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規(guī)一次扣5分□。 無故未行輸血前檢查者，每次扣20分□；未規(guī)范填寫輸血申請單，未履行審批手續(xù)，每缺一項扣10分□。存在問題與改進措施四、臨床用血質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法扣分；無輸血指征者，每次扣20分□；%； 每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20分□，填寫不規(guī)范扣5分□。；執(zhí)行麻醉藥品和精
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