手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)(參考版)
2025-01-25 18:07本頁面
【正文】 衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。? 單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。? 手術(shù)后感染例數(shù)（按 “ 手術(shù)風(fēng)險評估表 ” 的要求分類）。 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、手麻科醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、手麻科六、六、 質(zhì)量管理指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)活動記錄質(zhì)量管理指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)活動記錄要重視記錄要重視記錄 !手術(shù)科室質(zhì)量管理指標(biāo)手術(shù)科室質(zhì)量管理指標(biāo)醫(yī)院對手術(shù)科室要有明確的質(zhì)量與安全管理指標(biāo)：? 住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。 Ｂ： Ｃ +定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有年度麻醉質(zhì) 量安全報告；根據(jù)分析結(jié)果，及時制定提高麻醉質(zhì)量的各 項措施。 ② 嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、 出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者 Steward評分 ≥ 4分的例數(shù)等。 醫(yī)務(wù)科、手麻科醫(yī)務(wù)科、手麻科建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫Ｃ： 。 Ｂ： Ｃ +根據(jù)評價結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針對存在的問題 采取改進(jìn)措施。 安全管理與評價的重點內(nèi)容。 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手麻科醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手麻科定期開展麻醉質(zhì)量評價Ｃ： 。 Ｂ： Ｃ +對質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)等進(jìn) 行檢查落實；對質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點內(nèi)容進(jìn)行考 核。 （八）組成質(zhì)量與安全管理團隊（八）組成質(zhì)量與安全管理團隊醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手麻科醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手麻科開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)Ｃ： ，制定本科室質(zhì)量與安 全培訓(xùn)計劃并實施。 ，定期進(jìn)行評價、分析、反饋。 、工作計劃和工作記錄。 醫(yī)務(wù)科、手麻科、手術(shù)科室、醫(yī)務(wù)科、手麻科、手術(shù)科室、 輸血科由科主任、護(hù)士長與有資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理Ｃ： 、護(hù)士長與有資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科 室質(zhì)量與安全管理。Ｂ： Ｃ +麻醉科與手術(shù)科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù) 中輸血及時、合理、安全；定期對術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分 析、整改；主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對問題及時整改 。 。 。 Ａ： Ｂ +持續(xù)改進(jìn)有成效。 。 。 Ａ： Ｂ +患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄 完整率 100%。 、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。 （全身麻醉患者 Steward評分）， 評價結(jié)果記錄在病歷中。 醫(yī)務(wù)科、裝備科、手麻科醫(yī)務(wù)科、裝備科、手麻科 ????有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程 （ ★ ）Ｃ： 、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。 Ｂ： Ｃ +對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核；對 設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。 ，至少有一位 能獨立實施麻醉的麻醉師。Ａ： Ｂ +麻醉效果優(yōu)良率高。 醫(yī)務(wù)科、手麻科醫(yī)務(wù)科、手麻科 ????有麻醉效果評定Ｃ： 有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。 Ｂ： Ｃ +主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施；對麻 醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。 100%。 ② 處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。Ａ： Ｂ + 麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá) 100%；麻醉單及 相關(guān)記錄真實、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率 100%。 。 Ａ： Ｂ +患者對知情同意內(nèi)容充分理解；知情同意書內(nèi)容完 整性 100%。 。 醫(yī)務(wù)科、手麻科醫(yī)務(wù)科、手麻科 ????（三）患者麻醉前的知情同意（三）患者麻醉前的知情同意 履行麻醉知情同意Ｃ： 、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn) 行知情同意的相關(guān)制度。 Ｂ： Ｃ +科室對變更麻醉方案病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析； 主管部門履行監(jiān)管 ,有定期檢查、分析、反饋 ,有改進(jìn)措施。 。 醫(yī)務(wù)科、手麻科醫(yī)務(wù)科、手麻科 ????由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險評估，制 定麻醉計劃Ｃ： 。 Ｂ： Ｃ +主管部門履行監(jiān)管 ,有檢查、反饋、改進(jìn)措施。 ④ 對臨床診斷、擬施行手術(shù)、麻醉方式與麻醉風(fēng)險、利 弊進(jìn)行綜合評估。 ② 手術(shù)風(fēng)險評估。 Ａ： Ｂ +麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于 2∶1 ；手術(shù)室 護(hù)理人員人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于 ∶1 ；每張手術(shù) 臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治以上的麻醉醫(yī)師。 ，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。 A： B+麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率 ≥ 90%。跟蹤最新指南，及時更新心肺復(fù)蘇流程。 醫(yī)務(wù)科、手麻科醫(yī)務(wù)科、手麻科 ????麻醉師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼 續(xù)教育C： ,考核合格。 B： C+有麻醉師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。 醫(yī)務(wù)科、手麻科醫(yī)務(wù)科、手麻科 ????對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度C： ，并 落實。有監(jiān)督檢查、 反饋、處理。 100%。 ，權(quán)限設(shè)置與 其資格、能力相符。 A： B+有效控制非計劃再手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。
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