手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)科室)(參考版)
2025-05-17 20:14本頁面
【正文】 應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣 10分□ ； 目標(biāo)六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 “危急值”報告制度 未制定或不合實際扣 5 分□； 41 2.“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。使用合格的無菌醫(yī)療器械 使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣 10 分□；由此導(dǎo)致感染每次扣 30 分□； 。貫徹并落實醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障 與有效的監(jiān)管措施 每一環(huán)節(jié)不合要求扣 5 分□； 。 每一例不合理使用抗菌藥物扣 20分□； 目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 ，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑 除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣 10 分□，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣 30分□； 39 急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查 緊急搶救時未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣 10 分□；由此導(dǎo)致的差錯扣 30分□； “危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用 接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次扣 10 分□；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣 30 分□； 目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 ，表明該手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成 發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣 10分□；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣 30 分□； 手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣 10分□； 制度與工作流程 未制定扣 5 分□。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。 無病案管理制度扣 5 分□； 病案保存時限不符合規(guī)定，每份扣 5 分□； 34 、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度； 無病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度扣 5 分□； 、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度； 違反病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，每次扣 10分□； ，是否遺失或破損； 借閱病歷，每丟失一份扣 50 分□；借閱病歷，導(dǎo)致病歷不完整、破損的，每份扣 30分□； ，是否按時歸還。 甲級病歷率≥ 90%，乙級病歷每份扣 20 分□；丙級病歷每份扣50 分□；年度乙級病歷超過 3 份或丙級病歷超過 2 份，取消科室及個人評優(yōu)評先。 違反有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，每次扣 10分□； 、客觀； 病歷書寫不真實、客觀，每次扣 20 分□； 、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。 24 小時內(nèi)未及時接種乙肝疫苗和卡介苗，每次扣 20 分□； 5 分□。 32 新生兒乙肝疫苗、卡 介 苗 首針接種 新生兒在出生后 24 小時內(nèi)完成乙肝疫苗和卡介 苗的免費首針接種，接種率 100%。上述病例報告不及時或卡片填寫不規(guī)范每例扣 5 分□。 每年至少對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一次傳染病防治知識培訓(xùn)。 法定傳染病和死亡病例報告率 100%；肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診率 100%（危重病人除外），肺結(jié)核病人痰檢率 90%；不明原因肺炎病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率 100%。 每下降 1%扣 2 分□； ③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100％。 監(jiān)測效果不達(dá)標(biāo)，每次扣 10 分□； ，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。 違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣 5 分□； 、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核； 相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣 20分□； ，是否實施了嚴(yán) 重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌， 29 格的清洗、消毒或者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測。上述醫(yī)院感染率≤ 10% 每超 過 1%扣 2 分□（總計 10分）； 、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。 工作流程不符合要求每項扣 5 分□； 、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度； 未建立制度扣 5 分□； ； 未按規(guī)定時限報告每例扣 5 分□；漏報 1 例扣 10分□ 未制定制度扣 5 分□； 28 的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等 。 輸血不良反應(yīng)未及時報告到輸血科扣 10 分□，發(fā)現(xiàn) 1 例未調(diào)查處理扣 20 分□； 存在問題與改進(jìn)措施 26 四， 激 素 類 藥 物 管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 扣分 有無皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證 無用藥指征扣 5 分 □ 是否合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案 無案扣 5 分 □ 方案不恰當(dāng)扣 5 分 應(yīng) 用療程劑量是否符合要求給藥途徑是否恰當(dāng) 劑量不合乎要求扣 2 分 □ 給藥途徑不合要求扣 2 分□ 療程不合格扣 2 分□ 對不良反應(yīng)有無記錄及分析處理 無記錄扣 2 分 □ 五、醫(yī)院感染管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 扣分 、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染 未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣 5 分□；制度未落 27 管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度； 實每項扣 10分□； 《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系； 扣 5 分□； □，院感小組成員承擔(dān) 50%。 25 ≥ 90%。 輸血記錄不規(guī)范每次扣 5 分□； 。 輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣 20 分□；輸血前未進(jìn)行雙人核對，每違規(guī)一次扣 20 分□；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規(guī)一次扣 5分□。 無故未行輸血前檢查者，每次扣 20 分□；未規(guī)范填寫輸血申請單，未履行審批手續(xù)，每缺一項扣 10分□。 23 存在問題與改進(jìn)措施 24 四、臨床用血 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評分方法 扣分 ； 無輸血指征者，每次扣 20分□； 1
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