手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)科室)-在線瀏覽
2025-07-16 20:14本頁面
【正文】 院內(nèi)會(huì)診未按規(guī)定時(shí)限到位扣 5 分□ 記錄內(nèi)容不規(guī)范扣 3 分□ 邀請(qǐng)外院專家會(huì)診未覆行相關(guān)手續(xù)扣 10分□ （五）危重患者搶救制度 搶救不規(guī)范扣 10 分□，造成后果另行處理 15 歷中未記錄 危重病人搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每項(xiàng)扣 3分□ 病危通知書未上交臨管部每例扣 3 分□ 病危通知書內(nèi)容不規(guī)范扣 2 分□，一次未書寫扣 10 分□ （六）手術(shù)分級(jí)制度 內(nèi)容略。 （十一）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 ≥ 90% 每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣 20 分□，每發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣 50分□。 、貼、涂改情況 病歷中發(fā)現(xiàn)粘、貼、涂改，屬重大缺陷，按乙級(jí)病歷處罰。 病歷、門診日 誌 合格率 100%，門診處方合格率≥ 95％。 100%。 100%。 病歷復(fù)印程序（含客觀病歷）知曉知識(shí)考核：不知曉每人扣2 分□。 （十二）交接班制度 是否執(zhí)行到位，是否執(zhí)行雙簽字 一次不到位扣 5 分□；未執(zhí)行雙簽字扣 2 分□ 18 （十三）臨床用血審核制度 見臨床用血項(xiàng) 其他重要制度 （一）隨診制度 執(zhí)行不到位扣 10 分□； 有虛假行為扣 20 分□。 （三）住院時(shí)間超過 30 天管理 19 對(duì)住院時(shí)間超過 30 天患者有無分析，評(píng)價(jià)，病歷討論，查房及上報(bào)。每年至少進(jìn)行 2 次醫(yī)護(hù)人員合理用藥培訓(xùn)。 健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。 每一環(huán)節(jié)不到位扣 5 分 □； 加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。 每一環(huán)節(jié)不到位扣 10 分□； 對(duì)抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實(shí)施排名并監(jiān)控，及時(shí)進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布 排名前十位， 每人次扣 5 分□； 未進(jìn)行及時(shí)整改扣 10分□； 按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復(fù)用藥情況發(fā)生，合理用藥 合格率≥ 95%（著重對(duì)抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物和生物制品進(jìn)行評(píng)價(jià)）；藥品收入比例不超過本院總收入的 45%； 100 張?zhí)幏胶?20 份住院病歷（運(yùn)行病歷 10份，歸檔病歷 10 份），低于 1%扣 5 分□； 5 分□； 1%扣 5 分□； 22 執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《江西省抗菌藥物分線使用及分級(jí)管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥物并對(duì)抗菌藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)；建立抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)，抗菌藥物占藥品消耗比例≤ 25% ； 10 份Ｉ類切口的手術(shù)病歷；看圍 手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣 10 分□； 20份，看治療性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣 10 分□； 25%，超過標(biāo)準(zhǔn)扣 20 分□； 住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)； 未進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)每例扣 5 分□； 病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)送檢率≥ 60%； 送檢率不達(dá)標(biāo)扣分□。 無報(bào)告登記記錄和監(jiān)測(cè)記錄各扣 10 分□， 設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布《藥訊》四期； 5 分□； 5 分□； 10分□； 開展治 療藥物濃度監(jiān)測(cè)（ TDM），監(jiān)測(cè)的藥物不少于 5 種；開展藥物生物利用度、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究； 10分□； 10分□。 ；規(guī)范填寫輸血申請(qǐng)單，履行審批 （主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核） 手續(xù)。 ；輸血前嚴(yán)格進(jìn)行雙人核對(duì)；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請(qǐng)單上。 。 輸血袋在 24小時(shí)內(nèi)未及時(shí)交回輸血科每次扣 5 分□。 每下降 1%扣 10分□； 、登記、報(bào)告和調(diào)查處理。年終院感扣分□，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的 15% ，職責(zé)明確； 未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣 5 分□；責(zé)任一處未落實(shí)扣 5分□； 、設(shè)施是否合理； 設(shè)施布局不合理扣 5 分□； 。 違反規(guī)范每次扣 5 分□ ，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。 無制度扣 5 分□； 1 項(xiàng)制度未落實(shí)扣 10 分□； 。 每件次扣 20分□； 。 未按規(guī)定進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，每例次扣 5 分□； ； 未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣 10分□； 按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)，每少一次扣 5 分□； ； 未建立員工職業(yè)安全制度扣 5 分□；制度未落實(shí)扣 10 分□； 發(fā)生職業(yè)暴露未報(bào)告扣 10分□； ①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤ 10％， 特殊科室如 ICU、血液科、腫瘤科≤ 15％ 每超過 1%扣 5 分□； ②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥ 96％。 每下降 1%扣 10分□； 存在問題與改進(jìn)措施 30 六、 感染性疾病科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng) 目 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 制度管理 執(zhí)行傳染病防治的相關(guān)法律、法規(guī)，履行醫(yī)院 ，缺一項(xiàng)制度扣 5 分□； 31 的傳染病防治工作的法定職責(zé)，做好各項(xiàng)公共衛(wèi)生工作，按規(guī)定做好傳染病報(bào)告；建立健全傳染病報(bào)告管理制度及首診報(bào)告制度，傳染病 漏報(bào)自查制度，死亡病例報(bào)告制度、不明原因肺炎報(bào)告制度、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度并落實(shí)。 感染性疾病科布局合理，與普通門診分開，有單獨(dú)入出口，設(shè)有預(yù)檢接診室，急性呼吸道感染門診、肝炎門診、腸道門診，設(shè)有搶救室和治療室，搶救設(shè)備和藥品完好率 100%。 1 例扣 20 分□，死亡 病例漏報(bào) 1例扣 10分□，肺結(jié)核（危重病人除外）病人未及時(shí)轉(zhuǎn)診每例扣 10分□，肺結(jié)核病人未痰檢每例扣 5 分□；不明原因肺炎病例 1 例未報(bào)告扣 30 分□。 ，病人就診流程不符合要求扣 5 分□，搶救設(shè)備未備齊或不能正常使用扣 10
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1