手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)科室doc(參考版)
2025-07-21 05:04本頁(yè)面
【正文】 應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分□；目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度“危急值”報(bào)告制度未制定或不合實(shí)際扣5分□；2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢(xún)服務(wù)。使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械使用不合格的無(wú)菌醫(yī)療器械每次扣10分□；由此導(dǎo)致感染每次扣30分□；。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分□；。每一例不合理使用抗菌藥物扣20分□；目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分□，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分□；，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢查每次扣10分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣30分□；“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分□；目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分□；手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分□；未制定扣5分□。健全與完善各科室（各部門(mén)）患者身份識(shí)別制度。無(wú)病案管理制度扣5分□；病案保存時(shí)限不符合規(guī)定，每份扣5分□；、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度；無(wú)病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度扣5分□；、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度；違反病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，每次扣10分□；，是否遺失或破損；借閱病歷，每丟失一份扣50分□；借閱病歷，導(dǎo)致病歷不完整、破損的，每份扣30分□；，是否按時(shí)歸還。甲級(jí)病歷率≥90%，乙級(jí)病歷每份扣20分□；丙級(jí)病歷每份扣50分□；年度乙級(jí)病歷超過(guò)3份或丙級(jí)病歷超過(guò)2份，取消科室及個(gè)人評(píng)優(yōu)評(píng)先。違反有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，每次扣10分□；、客觀；病歷書(shū)寫(xiě)不真實(shí)、客觀，每次扣20分□；、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。，每次扣20分□；□。新生兒乙肝疫苗、卡介苗首針接種新生兒在出生后24小時(shí)內(nèi)完成乙肝疫苗和卡介苗的免費(fèi)首針接種，接種率100%。上述病例報(bào)告不及時(shí)或卡片填寫(xiě)不規(guī)范每例扣5分□。每年至少對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一次傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)。法定傳染病和死亡病例報(bào)告率100%；肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診率100%（危重病人除外），肺結(jié)核病人痰檢率90%；不明原因肺炎病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告率100%。每下降1%扣2分□；③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。監(jiān)測(cè)效果不達(dá)標(biāo)，每次扣10分□；，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分□；、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核；相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣20分□；，是否實(shí)施了嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。上述醫(yī)院感染率≤10%每超過(guò)1%扣2分□（總計(jì)10分）；、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。工作流程不符合要求每項(xiàng)扣5分□；、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度；未建立制度扣5分□；；未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣5分□；漏報(bào)1例扣10分□，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等未制定制度扣5分□；。 輸血不良反應(yīng)未及時(shí)報(bào)告到輸血科扣10分□，發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分□；存在問(wèn)題與改進(jìn)措施四，激素類(lèi)藥物管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法扣分有無(wú)皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證無(wú)用藥指征扣5分□是否合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案無(wú)案扣5分□方案不恰當(dāng)扣5分應(yīng)用療程劑量是否符合要求給藥途徑是否恰當(dāng)劑量不合乎要求扣2分□給藥途徑不合要求扣2分□療程不合格扣2分□對(duì)不良反應(yīng)有無(wú)記錄及分析處理無(wú)記錄扣2分□五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法扣分、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度；未根據(jù)本科實(shí)際情況制定相關(guān)制度扣5分□；制度未落實(shí)每項(xiàng)扣10分□；《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；□；□，院感小組成員承擔(dān)50%?！?0%。輸血記錄不規(guī)范每次扣5分□；。輸血科取血時(shí)取血者與發(fā)血者未核對(duì)扣20分□；輸血前未進(jìn)行雙人核對(duì)，每違規(guī)一次扣20分□；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請(qǐng)單上，每違規(guī)一次扣5分□。 無(wú)故未行輸血前檢查者，每次扣20分□；未規(guī)范填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，未履行審批手續(xù)，每缺一項(xiàng)扣10分□。存在問(wèn)題與改進(jìn)措施四、臨床用血質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法扣分；無(wú)輸血指征者，每次扣20分□；%； 每次輸血未簽訂知情同意書(shū)，每次扣20分□，填寫(xiě)不規(guī)范扣5分□。；執(zhí)行麻醉藥品和精
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