【正文】 （二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。對重大不安全事件要有根本原因分析。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報(bào)。（二）實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。2確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。2臨床路徑質(zhì)量管理的病種2確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（3）相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。（★）（1）醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。2有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。（6）科室定期自查、分析、整改。（4）有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。（2）患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。（四）實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（二）實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果記錄在病歷中。2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（4）對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。（2）麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。（7）根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施 麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類）。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（★）1醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。1有針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。1有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。H信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。F接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。C職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評估。C 相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。A有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。（★）嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程。確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（★）（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（（6）抽查外科系統(tǒng)3個科室,每個科室抽查3份運(yùn)行病歷、3名醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（4）對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。）（2）將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)。有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（3）有主管部門監(jiān)管。（★）（1）對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)有明確管理規(guī)定。（5）應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。（3）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。②發(fā)現(xiàn)重大手術(shù)病案未報(bào)醫(yī)務(wù)部門審批備案，1份扣2分；③大中型手術(shù)病例無術(shù)前討論記錄，扣3分；討論分析不全面，1份扣1分；④發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足、非手術(shù)適應(yīng)癥、麻醉選擇不當(dāng)、輸血不合理、預(yù)防應(yīng)用抗生素違反基本原則等，1項(xiàng)扣2分； ⑤無縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日措施扣1分；⑥手術(shù)待床日應(yīng)（1）對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。急救類、生命支持類裝備完好率100%。2．各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。3用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。2．持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)；3．實(shí)行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（五）運(yùn)用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（三）由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。第五篇：手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 330 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1．住院患者均有適宜的診療計(jì)劃；（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。對醫(yī)療質(zhì)量存在問題較多的個人，除在科早會上通報(bào)批評外，責(zé)任醫(yī)生與績效工資、獎金掛鉤進(jìn)行處罰。五、科室獎懲質(zhì)量安全與績效、獎金掛鉤。同時(shí)通過病人座談會的形式，及時(shí)聽取病人意見，不斷完善服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)質(zhì)量。全面督導(dǎo)檢查核心制度落實(shí)情況，特別是對三級醫(yī)師查房、疑難危重病例討論、死亡病例討論制度、首診負(fù)責(zé)制度、會診制度等實(shí)施全程、全時(shí)監(jiān)控，確保診斷明確，診療計(jì)劃科學(xué)，診療手段合理。專業(yè)技術(shù)監(jiān)控：以常規(guī)技術(shù)質(zhì)控為基礎(chǔ)，以新技術(shù)、新項(xiàng)目質(zhì)控、臨床合理用藥質(zhì)控、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（圍手術(shù)病人管理環(huán)節(jié)、危重病人管理環(huán)節(jié)、急危重病人搶救環(huán)節(jié)、有創(chuàng)診療操作管理環(huán)節(jié)、輸血與藥物不良反應(yīng)管理環(huán)節(jié)、院內(nèi)感染預(yù)防的各流程環(huán)節(jié)）、重點(diǎn)人員（實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士及低年資醫(yī)師、護(hù)士）質(zhì)控、病種質(zhì)量控制、感染質(zhì)控等為重點(diǎn)，加強(qiáng)科室質(zhì)量安全管理、監(jiān)控。（二）醫(yī)療質(zhì)量全過程管理配合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會各質(zhì)量控制組的監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量安全發(fā)現(xiàn)問題，科室及時(shí)組織討論，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情節(jié)嚴(yán)重者，根據(jù)醫(yī)院和科室相關(guān)規(guī)定給予處罰。按照科教科進(jìn)修學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃科室每年選送出幾名業(yè)務(wù)骨干到外醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，拓展業(yè)務(wù)范圍，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。不定期進(jìn)行前沿性教育：旨在加強(qiáng)科室人員對前沿性醫(yī)學(xué)知識的了解、探討和應(yīng)用。質(zhì)量意識教育：旨在提高科室人員質(zhì)量意識，樹立科學(xué)的質(zhì)量觀?？剖抑付▽Ｈ藭鴮懣剖矣涗浺詡浯鏅n和未參加人員學(xué)習(xí)，同時(shí)科室各成員需認(rèn)真做筆記以備學(xué)習(xí)和科室定期檢查。科室不定期進(jìn)行應(yīng)急演練，提高科室人員應(yīng)對意外事件的反應(yīng)能力和處理能力。二、建立（調(diào)整）科室質(zhì)量安全管理小組根據(jù)科室人員組成及人員素質(zhì)要求調(diào)整質(zhì)量安全管理小組，認(rèn)真履行質(zhì)量安全小組職責(zé)，確?？剖裔t(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第四篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案指導(dǎo)下，通過全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，逐步建立我科室科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、有效的醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，保障醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量，體現(xiàn)“以人為本”、“以病人為中心”的宗旨，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管理與社會、經(jīng)濟(jì)效益和諧統(tǒng)一，特制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)方案。，由醫(yī)務(wù)科分類匯總評價(jià)后，分別在院周會、科室質(zhì)量與安全小組活動會上反饋，研究整改措施，推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。要求各科各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈日漸正向變化趨勢。一、手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理評價(jià)指標(biāo)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)逐年上升住院重點(diǎn)手術(shù)死亡例數(shù)同比下降或合理術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)同比下降或合理手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)同比下降或合理手術(shù)后感染例數(shù)同比下降或合理圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)；抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下單病種過程（核心）質(zhì)量管理：單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（1）平均住院天數(shù)縮短（2）平均住院費(fèi)用下降（3）患者滿意度上升患者安全類指標(biāo)（1）手術(shù)安全核查率 100%（2）醫(yī)療（安全）不良事件漏報(bào)率0（3）各類患者知情同意書簽署率100%醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（1）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，全員手衛(wèi)生依從性≥70%（2）多重耐藥菌隔離措