【正文】 度上進行有針對性的持續(xù)改進 目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全，為患者（家屬）提供相關(guān)未對患者（家屬）提供相關(guān)健康知識教育每次扣5分□；的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇 ，尤其是患者在接受在手術(shù)前（或有創(chuàng)性操作）前未主動邀請患者或家屬確 手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時 認患者身份每次扣10分□； ，并告未告知每次扣5分□； 知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要 4投訴的方式及途未公開扣5分□；徑 存在問題與改進措施 44第二篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分□；由此導致感染每 無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性 次扣30分□； ?？勖看慰?0分□； 在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)），實施者應親自與患執(zhí)行不到位每次扣10分□，由此導致的差錯扣每次扣 者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正 30分□； 確的患者實施正確的操作 （急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分□，由此導 流程）的患者識別措施 致的差錯扣每次扣30分□； 36“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕 用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手 帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分□，由此導致的差錯扣每次扣30段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）分□；（醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部）落實督導職能，每個部門落實不到位扣10分□； 有記錄 目標二、提高用藥安全，有誤用風險的藥品管理制藥柜無專人管理扣10分□，誤用風險的藥品無醒目標 度/規(guī)范志并分區(qū)放臵扣10分□；由此導致的差錯扣每次扣30分□； □，由此導致的差錯扣每次扣 程序，且有簽字證明 30分□； （或處方）時要注意藥物發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分□，由此導致的差 配伍禁忌 錯扣每次扣30分□； 3有預防輸液反應措施、輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分□；由此導致的 醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施 差錯扣每次扣30分□； ，考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣 醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文 每次5分□，臨床使用藥品時未加強巡視和觀察扣11字證明 分□； 、患者提供合理用藥的方法、臨床藥師未履行職責每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師 藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務(wù)指導 5分□；1例藥品不良反應臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分□。 無病案管理制度扣5分□；。存在問題與改進措施七、病案管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 扣分 32《醫(yī)療事故處理條例》、《病違反有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，每次扣10分□； 歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。每年至少對全院醫(yī)護人員進行一次傳染病防治知識培訓。病例報告不及時或卡片填寫不規(guī)范每例扣5分□。未按規(guī)定進行病原學檢查和藥敏試驗，每例次扣5分□； ； 未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分□； 按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分□； ； 未建立員工職業(yè)安全制度扣5分□；制度未落實扣10分 □； 發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣10分□； ①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、每超過1%扣5分□； 腫瘤科≤15％ ②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。1項制度未落實扣10分□； 。年終院感扣分□，末五名扣除該科科主任院長基金的15% ，職責未建立目標管理責任制扣5分□；責任一處未落實扣5 明確； 分□； 、設(shè)施是否合理； 設(shè)施布局不合理扣5分□；。輸血袋在24小時內(nèi)未及時交回輸血科每次扣5分□。務(wù)科是否審核）手續(xù)。； 執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定； 未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分□；開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，配備4名以上無工作記錄扣5分□，無臨床藥師培訓計劃扣5分□； 專職臨床藥師（乙等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制1人未培訓扣5分□； 并履行職責，落實臨床藥師培訓工作計劃； 成立ADR工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應監(jiān)無報告登記記錄和監(jiān)測記錄各扣10分□，測報告制度并按要求報告ADR例數(shù)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案?？?分□ 存在問題與改進措施 19三、臨床合理用藥 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 扣分 貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣20分□； 定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原每少于一次培訓扣10分□。、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院 動要求出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者（近親屬）意見等，缺患者（近親屬）意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣10分□。每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣3分□。16（拒檢應未及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應有患方簽字），有患方簽字）每次扣5分□。每項不符合要求扣10分□（七）術(shù)前討論制度 術(shù)前未進行討論扣20分□ 內(nèi)容不規(guī)范扣5分□（八）死亡病例討論制度 未討論扣20分□ 每延遲1天扣5分□ 內(nèi)容不規(guī)范每處扣3分□（九）分級護理制度 15 未按要求分級扣5分□ 分級與病情不符扣3分□（十）查對制度執(zhí)行是否到位 執(zhí)行不到位每次扣5分□，造成后果的按相關(guān)條例另作處 理。進行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報質(zhì)量管理工作。除同行科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔50%。、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。＜19次/年求扣5分□ ＜45％。每低于標準1%扣10分□（不足1%按1%計算）≤15天?！?0％，特殊科室如ICU、血液科、高于標準扣10分□ 腫瘤科≤15％ ≥96％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）□ ≥97％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）□ ≥70％。理每次扣10分□ 相關(guān)評價指標≥95％。； 未按流程搶救病人扣10分□；； 并發(fā)癥與醫(yī)院感染事件瞞報和漏報一次扣20分□；%。果調(diào)整診療方案扣3分□； 、分級管理制度，重大手術(shù)未建立相關(guān)制度扣5分□； 報告、審批制度； ； 違反制度一次扣10分□； 、新開展、毀損手術(shù)前是否按規(guī)定報告 重大、新開展、毀損手術(shù)前未按規(guī)定報告一次扣20分□； 違反圍手術(shù)期管理一項扣5分□；%?！?5％?！?5天?！?6％?！埽ァ！?0％?！?5％?？s短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。第一篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進方案與質(zhì)量考核標準(手術(shù)科室)商河縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進方案 與考核標準 臨床科室（手術(shù)科室）一、質(zhì)量管理相關(guān)目標及相關(guān)評價指標（一）相關(guān)目標 ，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；監(jiān)測手術(shù)后并發(fā)癥及感染例數(shù)，手術(shù)后感染病例按手術(shù)風險評估表的要求分類，嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。（二）相關(guān)評價指標 ≥95％?！?0％?！?7％?！?0％?！?0％。≥19次／年。非計劃在手術(shù)例數(shù)（三）質(zhì)量考核標準 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 扣分標準 扣分 ；是否按評估結(jié)果調(diào)整診未進行評估扣5分□；評估不準確扣3分□，未按評估結(jié) 療方案。未落實扣3分□； ，合理用藥，是否嚴格執(zhí)行《抗菌藥不合理用藥一次扣2030分□； 物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。未進行質(zhì)量監(jiān)控管理扣5分□； “危急值”登記、報告、處理制度；危未建立制度扣5分□；未登記、報告每次扣10分□；未處 急值是否及時登記、報告；對危急值是否做出處理。每低于標準1%扣10分（不足1%按1%計算）□ ≥70％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）□ ≥90％。高于標準扣30分□ ≥15％。每低于標準1%扣5分□（不足1%按1%計算）≥90％。＜85%扣20分□（特殊科室）≥19次／年。醫(yī)療服務(wù)安全和指令性任務(wù) ，提高少開展一次扣10分□； 醫(yī)療服務(wù)安全意識?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管 8理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。其他評價指標存在問題與改進措施 11二、核心制度及其他重要制度 12質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法 扣分 核心制度（一）首診負責制 推諉病人扣30分□； 危重病人未派專人護送扣30分□； 執(zhí)行不到位，每次扣30分□； 未書寫門診病歷扣10分□；（二）三級醫(yī)師查房制度 未落實三級醫(yī)師負責制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分□，副主任醫(yī)師以上扣10分□； 查房不規(guī)范扣3分□ 、危重患者住院期間是否有科主任（外出無科主任（外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查 時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記房記錄扣10分□ 錄 13（三）疑難病例討論制度 未進行疑難病例討論扣20分□ 未及時進行疑難病例討論扣10分□ 疑難病例討論內(nèi)容不規(guī)范每項扣5分□ 討論