【正文】 記錄本記錄的內(nèi)容與病歷不一致扣5分□（四）會診制度 發(fā)現(xiàn)私自外出會診扣50分□ 未按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費扣5分□ 院內(nèi)會診未按規(guī)定時限到位扣5分□ 記錄內(nèi)容不規(guī)范扣3分□ 邀請外院專家會診未覆行相關(guān)手續(xù)扣10分□（五）危重患者搶救制度 搶救不規(guī)范扣10分□，造成后果另行處理 14，每項扣3 歷中未記錄 分□ 病危通知書未上交臨管部每例扣3分□ 病危通知書內(nèi)容不規(guī)范扣2分□，一次未書寫扣10分□（六）手術(shù)分級制度 內(nèi)容略。、貼、涂改情況 病歷中發(fā)現(xiàn)粘、貼、涂改，屬重大缺陷，按乙級病歷處罰。%。 病歷復(fù)印程序（含客觀病歷）知曉知識考核：不知曉每人扣 2分□。（三）住院時間超過30天管理 18對住院時間超過30天患者有無分析，評價，病無上報扣5分□ 無分析扣5分□ 無討論扣5分□ 無查房 歷討論，查房及上報。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全每一環(huán)節(jié)不到位扣5分□；性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫排名前十位，每人次扣5分□；未進行及時整改扣10 瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實施排名并監(jiān)控，分□； 及時進行超常預(yù)警并定期公布 按照安全、有效、經(jīng)濟的原則選擇用藥，（運行病歷10 癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復(fù)用藥情況發(fā)生，份，歸檔病歷10份），低于1%扣5分□； 合理用藥合格率≥95%（著重對抗菌藥物、消化道藥物、□； 抗腫瘤藥物、心血管藥物、%扣5分□； 價）；藥品收入比例不超過本院總收入的45%； 21執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《；看圍手術(shù)期預(yù)防性 物分線使用及分級管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分□； 物并對抗菌藥物進行評價；建立抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)，看治療性使用抗菌藥藥物占藥品消耗比例≤25% ； 物合理性情況，不合要求每例扣10分□； %，超過標準扣20分□； 住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進行病原微生物檢測及未進行病原微生物檢測及藥敏試驗每例扣5分□； 藥敏試驗； 病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率≥60%； 送檢率不達標扣分□。；規(guī)范填寫輸血申請無故未行輸血前檢查者，每次扣20分□；未規(guī)范填寫輸血 單，履行審批（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)申請單，未履行審批手續(xù)，每缺一項扣10分□。輸血記錄不規(guī)范每次扣5分□；。調(diào)查處理扣20分□； 存在問題與改進措施 25四，激素類藥物管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 扣分 有無皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證 無用藥指征扣5分□是否合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案 無案扣5分□ 方案不恰當扣5分 應(yīng)用療程劑量是否符合要求給藥途徑是否恰當 劑量不合乎要求扣2分□ 給藥途徑不合要求扣2分□ 療程不合格扣2分□ 對不良反應(yīng)有無記錄及分析處理 無記錄扣2分□五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 扣分 、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣5分□；制度未落 26管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)實每項扣10分□； 章制度； 《醫(yī)院感染管理辦法》□； 務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系； □，院感小組成員承擔(dān)50%。上述醫(yī)院感染率≤10% 、消毒隔離工作無制度扣5分□；制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。監(jiān)測效果不達標，每次扣10分□；，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。上述網(wǎng)絡(luò)直報制度并落實。搶救設(shè)備和藥品完好率100%?？ń槊缡滓腋我呙缃臃N卡在接種后一周內(nèi)轉(zhuǎn)至其長期針接種 居住地街道疾控部門。甲級病歷率≥90%，乙級病歷每份扣20分□；丙級病歷每份扣 50分□；年度乙級病歷超過3份或丙級病歷超過2份，取消科室及個人評優(yōu)評先。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分□； 手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè) 施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 。應(yīng)當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分□；求 目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度“危急值”報告制度未制定或不合實際扣5分□； 402.“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分□；供咨詢服務(wù)。整診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標準，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標準7：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。手術(shù)科室實行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。根據(jù)分析本科室質(zhì)量與安全指標，定期開展評價活動，解讀評價結(jié)果，制定有針對性的改進措施，并有持續(xù)改進效果。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標評價和改進監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進過程中存在的問題，對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的科學(xué)性、合理性和有效性進行驗證。三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進具體措施（一）質(zhì)量繼續(xù)教育配合醫(yī)院職能部門完成科室人員培訓(xùn)、演練，包括法律法規(guī)、三基三嚴、應(yīng)急培訓(xùn)、演練等內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上，為進一步強化科室人員提高自身素質(zhì)的意識，科室定期組織相關(guān)知識的考試考核，全面提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)。開展崗位練兵，在實踐中實行引、傳、幫、帶，幫助年輕醫(yī)護人員盡快成長。醫(yī)療質(zhì)量管理目標實施按照醫(yī)院科室質(zhì)量管理目標，制定科室質(zhì)量管理重點，加強科室質(zhì)量督導(dǎo)，制定質(zhì)量管理小組工作計劃，每月組織活動1~2次，每月召開質(zhì)量安全管理會議一次。全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理：加強對門診服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)、住院服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)（接診優(yōu)質(zhì)服務(wù)、技術(shù)優(yōu)質(zhì)服務(wù)、生活優(yōu)質(zhì)服務(wù)等）、出院后服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)的管理，以滿足病人對各種服務(wù)的需求。制定科室質(zhì)量安全獎罰方案，促進醫(yī)療質(zhì)量安全。（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當記錄在病歷中。（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（★）1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。4．嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度；5．圍手術(shù)期管理措施到位；6．采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日；（1．通過病歷進行綜合評價①各種醫(yī)學(xué)文書書寫是否及時、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時、合理，不符合要求每項扣3分。（4）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。（2）科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。（★）（1）建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、管理和控制制度。（5）主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（二）有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。（★）（1）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。D根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。G醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。（★）1有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。（★）1建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（6）定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。（3）復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。（★）：：：（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（1）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。（5）準確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。2單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。2特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。