【正文】 “腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為操作前、ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕 用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手 帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分□，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）分□；（醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部）落實督導(dǎo)職能，每個部門落實不到位扣10分□； 有記錄 目標(biāo)二、提高用藥安全，有誤用風(fēng)險的藥品管理制藥柜無專人管理扣10分□，誤用風(fēng)險的藥品無醒目標(biāo) 度/規(guī)范志并分區(qū)放臵扣10分□；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分□； □，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣 程序，且有簽字證明 30分□； （或處方）時要注意藥物發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分□，由此導(dǎo)致的差 配伍禁忌 錯扣每次扣30分□； 3有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分□；由此導(dǎo)致的 醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施 差錯扣每次扣30分□； ，考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣 醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文 每次5分□，臨床使用藥品時未加強巡視和觀察扣11字證明 分□； 、患者提供合理用藥的方法、臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師 藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo) 5分□；1例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分□。“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者 3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應(yīng)包包含項目不符合實際情況扣5分□；括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計 數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等 “危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分□；其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲存、運 送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實 目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 4手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分□； 童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標(biāo)識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分□；未認真實施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣10分□； ，與服務(wù)對象的配臵護理人員配備不足扣5分□； 合理（開放床位與出勤護士比為1：）目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生未建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和程序扣5分□； 未認真實施防范壓瘡的措施每個環(huán)節(jié)扣10分□；無壓瘡診療與護理規(guī)范扣5分□；目標(biāo)九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 42（不良）事發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動報告扣10分□； 件的制度（非處罰性）與措施 《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動 “醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動未進行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動扣5分□； ，從醫(yī)院管理體系、未進行針對性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進扣10分□； 運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進 目標(biāo)十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全，為患者（家屬）提供相關(guān)未對患者（家屬）提供相關(guān)健康知識教育每次扣5分□；的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇 ，尤其是患者在接受在手術(shù)前（或有創(chuàng)性操作）前未主動邀請患者或家屬確 手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時 認患者身份每次扣10分□； ，并告未告知每次扣5分□； 知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要 4投訴的方式及途未公開扣5分□；徑 存在問題與改進措施 44第二篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及濟南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術(shù)。第四篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方案科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方案在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案指導(dǎo)下，通過全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進，逐步建立我科室科學(xué)、嚴謹、有效的醫(yī)療質(zhì)量管理機制，促進醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，保障醫(yī)療安全與服務(wù)質(zhì)量，體現(xiàn)“以人為本”、“以病人為中心”的宗旨，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，實現(xiàn)醫(yī)療管理與社會、經(jīng)濟效益和諧統(tǒng)一，特制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方案。質(zhì)量意識教育：旨在提高科室人員質(zhì)量意識，樹立科學(xué)的質(zhì)量觀。專業(yè)技術(shù)監(jiān)控：以常規(guī)技術(shù)質(zhì)控為基礎(chǔ)，以新技術(shù)、新項目質(zhì)控、臨床合理用藥質(zhì)控、重點環(huán)節(jié)（圍手術(shù)病人管理環(huán)節(jié)、危重病人管理環(huán)節(jié)、急危重病人搶救環(huán)節(jié)、有創(chuàng)診療操作管理環(huán)節(jié)、輸血與藥物不良反應(yīng)管理環(huán)節(jié)、院內(nèi)感染預(yù)防的各流程環(huán)節(jié)）、重點人員（實習(xí)生、進修醫(yī)師、護士及低年資醫(yī)師、護士）質(zhì)控、病種質(zhì)量控制、感染質(zhì)控等為重點，加強科室質(zhì)量安全管理、監(jiān)控。對醫(yī)療質(zhì)量存在問題較多的個人，除在科早會上通報批評外，責(zé)任醫(yī)生與績效工資、獎金掛鉤進行處罰。（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。②發(fā)現(xiàn)重大手術(shù)病案未報醫(yī)務(wù)部門審批備案，1份扣2分；③大中型手術(shù)病例無術(shù)前討論記錄，扣3分；討論分析不全面，1份扣1分；④發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足、非手術(shù)適應(yīng)癥、麻醉選擇不當(dāng)、輸血不合理、預(yù)防應(yīng)用抗生素違反基本原則等，1項扣2分； ⑤無縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日措施扣1分；⑥手術(shù)待床日應(yīng)（1）對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（3）有主管部門監(jiān)管。（（6）抽查外科系統(tǒng)3個科室,每個科室抽查3份運行病歷、3名醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。A有臨床危急值報告制度制度與工作流程。H信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。（★）1醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（7）根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施 麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。（2）患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。（★）（1）醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。對重大不安全事件要有根本原因分析。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。2有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。1實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。F接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。（★）嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（4）對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓(xùn)。（★）（1）對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。急救類、生命支持類裝備完好率100%。（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（五）運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。五、科室獎懲質(zhì)量安全與績效、獎金掛鉤。（二）醫(yī)療質(zhì)量全過程管理配合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會各質(zhì)量控制組的監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量安全發(fā)現(xiàn)問題，科室及時組織討論，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情節(jié)嚴重者，根據(jù)醫(yī)院和科室相關(guān)規(guī)定給予處罰?？剖抑付▽Ｈ藭鴮懣剖矣涗浺詡浯鏅n和未參加人員學(xué)習(xí)，同時科室各成員需認真做筆記以備學(xué)習(xí)和科室定期檢查。，由醫(yī)務(wù)科分類匯總評價后，分別在院周會、科室質(zhì)量與安全小組活動會上反饋，研究整改措施，推廣先進經(jīng)驗，以實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進?？己朔椒案倪M措施：對診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀