【文章內容簡介】 執(zhí)行不到位每次扣10分□，由此導致的差錯扣每次扣 者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正 30分□； 確的患者實施正確的操作 （急診、病房、手術室、ICU、產房之間查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分□，由此導 流程）的患者識別措施 致的差錯扣每次扣30分□； 36“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室患者未建立腕 用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手 帶每發(fā)現一次扣10分□，由此導致的差錯扣每次扣30段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）分□；（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，每個部門落實不到位扣10分□； 有記錄 目標二、提高用藥安全，有誤用風險的藥品管理制藥柜無專人管理扣10分□，誤用風險的藥品無醒目標 度/規(guī)范志并分區(qū)放臵扣10分□；由此導致的差錯扣每次扣30分□； □，由此導致的差錯扣每次扣 程序，且有簽字證明 30分□； （或處方）時要注意藥物發(fā)現一次存在藥物配伍禁忌扣20分□，由此導致的差 配伍禁忌 錯扣每次扣30分□； 3有預防輸液反應措施、輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分□；由此導致的 醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設施 差錯扣每次扣30分□； ，考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣 醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文 每次5分□，臨床使用藥品時未加強巡視和觀察扣11字證明 分□； 、患者提供合理用藥的方法、臨床藥師未履行職責每發(fā)現1例不合理用藥扣臨床藥師 藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導 5分□；1例藥品不良反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分□。每一例不合理使用抗菌藥物扣20分□； 目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 ，做到正除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分□，由 確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑 此導致的差錯扣每次扣30分□； 38，對醫(yī)緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙 師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時 重檢查每次扣10分□；由此導致的差錯扣30分□； 實施雙重檢查 “危急值”或其它重要的接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進行復述，檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結果和并提供給醫(yī)師使用每次扣10分□；由此導致的差錯扣報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)每次扣30分□； 師使用 目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤，表明該手術前的各項發(fā)現未完善術前準備下達擇期手術醫(yī)囑每次扣10分□； 準備工作已經全部完成 由此導致的差錯扣每次扣30分□； 手術部位未標志每次扣10分□； □。制度與工作流程 目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 39。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分□； 手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設 施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分□；由此導致感染每 無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性 次扣30分□； 。使用合格的無菌醫(yī)療器械 使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分□；由此導致 感染每次扣30分□； 。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控不合要求扣10分□； 制的基本要求 。應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要手術后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分□；求 目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度“危急值”報告制度未制定或不合實際扣5分□； 402.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分□；供咨詢服務?！拔＜敝怠眻蟾嬷攸c對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者 3.“危急值”項目可根據醫(yī)院實際情況認定，至少應包包含項目不符合實際情況扣5分□；括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計 數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等 “危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分□；其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運 送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實 目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 4手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分□； 童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分□；未認真實施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣10分□； ，與服務對象的配臵護理人員配備不足扣5分□； 合理（開放床位與出勤護士比為1：）目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分□； 未認真實施防范壓瘡的措施每個環(huán)節(jié)扣10分□；無壓瘡診療與護理規(guī)范扣5分□；目標九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 42（不良）事發(fā)現1例醫(yī)療安全不良事件未主動報告扣10分□； 件的制度（非處罰性）與措施 《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網上報告活動 “醫(yī)院安全文化”建設活動未進行“醫(yī)院安全文化”建設活動扣5分□； ，從醫(yī)院管理體系、未進行針對性的醫(yī)療質量持續(xù)改進扣10分□； 運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進 目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全，為患者（家屬）提供相關未對患者（家屬）提供相關健康知識教育每次扣5分□；的健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇 ，尤其是患者在接受在手術前（或有創(chuàng)性操作）前未主動邀請患者或家屬確 手術（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時 認患者身份每次扣10分□； ，并告未告知每次扣5分□； 知其對診療服務質量與安全的重要 4投訴的方式及途未公開扣5分□；徑 存在問題與改進措施 44第二篇：手術科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案手術科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案?？己朔椒案倪M措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。考核方法及改進措施：各手術科室制定本專業(yè)的手術分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術實行分級管理，按手術權限實施手術。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。檢查標準3：加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率?？己朔椒案倪M措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規(guī)范，加強術前、術中、術后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術術前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術術前醫(yī)療技術損害預警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。檢查標準4：麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。考核方法及改進措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術前查房與術后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。檢查標準5：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經濟?？己朔椒案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現問題及時整改、處理。檢查標準6：落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理?？己朔椒案倪M措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、落實。檢查標準7：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及濟南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室內抗菌素應用，由質檢及臨床藥學制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標準8：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%。規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，以及不良事件報告制度和信息反饋制度。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。檢查標準9：采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分