【正文】 第一篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)科室)商河縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案 與考核標(biāo)準(zhǔn) 臨床科室（手術(shù)科室）一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評價(jià)指標(biāo)（一）相關(guān)目標(biāo) ，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。、分級管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。，加強(qiáng)護(hù)理管理。，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。，規(guī)范三級醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；監(jiān)測手術(shù)后并發(fā)癥及感染例數(shù)，手術(shù)后感染病例按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表的要求分類，嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日?！拔＜敝怠钡怯?、報(bào)告、處理制度。（核心）質(zhì)量管理。（二）相關(guān)評價(jià)指標(biāo) ≥95％。≥95％。、病理診斷符合率≥60％?！?0％。≥70％?！?0％?！?0％?！?0％。≥97％?！埽?。≤％?！?5％?！?0％?！?6％?！?0分鐘。2≥85％?！?0％?！?5天?！?天?！?3%。≥19次／年?！?5％。％，培訓(xùn)合格率≥90％?！?0％。非計(jì)劃在手術(shù)例數(shù)（三）質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 ；是否按評估結(jié)果調(diào)整診未進(jìn)行評估扣5分□；評估不準(zhǔn)確扣3分□，未按評估結(jié) 療方案。果調(diào)整診療方案扣3分□； 、分級管理制度，重大手術(shù)未建立相關(guān)制度扣5分□； 報(bào)告、審批制度； ； 違反制度一次扣10分□； 、新開展、毀損手術(shù)前是否按規(guī)定報(bào)告 重大、新開展、毀損手術(shù)前未按規(guī)定報(bào)告一次扣20分□； 違反圍手術(shù)期管理一項(xiàng)扣5分□；%。每下降1%扣5分□；； 違反麻醉工作程序扣10分□；； 麻醉前未進(jìn)行訪視每例扣5分□；、正確； 術(shù)中麻醉意外處理不及時(shí)、正確每例扣10分□；由此導(dǎo)致 的糾紛另行處罰。4； 未全程觀察麻醉復(fù)蘇每臺手術(shù)扣20分□； 《病歷書寫規(guī)范》要求書寫； 每項(xiàng)不規(guī)范扣35分□； 是否對運(yùn)行病歷未進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控扣分 未實(shí)時(shí)監(jiān)控扣5分□； ； 未落實(shí)核心制度每項(xiàng)扣20分□； ； 未落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分□，副主任醫(yī)師以上扣10分□； 。未落實(shí)扣3分□； ，合理用藥，是否嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥不合理用藥一次扣2030分□； 物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。； 未按流程搶救病人扣10分□；； 并發(fā)癥與醫(yī)院感染事件瞞報(bào)和漏報(bào)一次扣20分□；%。搶救成功率每下降1%扣5分□； 。有創(chuàng)操作參照手術(shù)診療管理，每違反一次扣10分□； 5； 未擬定重點(diǎn)病種扣5分□；。未進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控管理扣5分□； “危急值”登記、報(bào)告、處理制度；危未建立制度扣5分□；未登記、報(bào)告每次扣10分□；未處 急值是否及時(shí)登記、報(bào)告；對危急值是否做出處理。理每次扣10分□ 相關(guān)評價(jià)指標(biāo)≥95％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計(jì)算）□ ≥95％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣10分（不足1%按1%計(jì)算）□ 、病理診斷符合率≥60％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣10分（不足1%按1%計(jì)算）□ ≥70％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計(jì)算）□ ≥70％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計(jì)算）□ ≥70％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計(jì)算）□ ≥80％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計(jì)算）□ ≥90％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計(jì)算）□ ≥97％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣10分（不足1%按1%計(jì)算）□ 6 ≤％。高于標(biāo)準(zhǔn)扣10分□ ≤％。高于標(biāo)準(zhǔn)扣30分□ ≥15％。≤10％，特殊科室如ICU、血液科、高于標(biāo)準(zhǔn)扣10分□ 腫瘤科≤15％ ≥96％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣2分□（不足1%按1%計(jì)算）≤10分鐘。高于標(biāo)準(zhǔn)扣10分□ ≥85％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分□（不足1%按1%計(jì)算）≥90％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣10分□（不足1%按1%計(jì)算）≤15天。每超過1天扣2分□（特殊科室）≤3天。高于標(biāo)準(zhǔn)扣3分□ —93%。＜85%扣20分□（特殊科室）≥19次／年。＜19次/年求扣5分□ ＜45％。每超出標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分□（不足1%按1%計(jì)算）7％，培訓(xùn)合格率≥1人達(dá)不到要求扣20分□ 90％。 低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分□ 非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)1例扣100分 服務(wù)滿意度≥90％。醫(yī)療服務(wù)安全和指令性任務(wù) ，提高少開展一次扣10分□； 醫(yī)療服務(wù)安全意識。、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時(shí)報(bào)告和處理扣20分□； ，積極參加政未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣20分□； 府組織的社會公益性活動?？剖屹|(zhì)量管理小組職責(zé)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管 8理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。專家評審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35% 接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作。科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)，院感小組成員承擔(dān)50%。情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15% 分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；；；，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；；； 、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核； 10；。其他評價(jià)指標(biāo)存在問題與改進(jìn)措施 11二、核心制度及其他重要制度 12質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分方法 扣分 核心制度（一）首診負(fù)責(zé)制 推諉病人扣30分□； 危重病人未派專人護(hù)送扣30分□； 執(zhí)行不到位，每次扣30分□； 未書寫門診病歷扣10分□；（二）三級醫(yī)師查房制度 未落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分□，副主任醫(yī)師以上扣10分□； 查房不規(guī)范扣3分□ 、危重患者住院期間是否有科主任（外出無科主任（外出時(shí)為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查 時(shí)為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記房記錄扣10分□ 錄 13（三）疑難病例討論制度 未進(jìn)行疑難病例討論扣20分□ 未及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論扣10分□ 疑難病例討論內(nèi)容不規(guī)范每項(xiàng)扣5分□ 討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷不一致扣5分□（四）會診制度 發(fā)現(xiàn)私自外出會診扣50分□ 未按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費(fèi)扣5分□ 院內(nèi)會診未按規(guī)定時(shí)限到位扣5分□ 記錄內(nèi)容不規(guī)范扣3分□ 邀請外院專家會診未覆行相關(guān)手續(xù)扣10分□（五）危重患者搶救制度 搶救不規(guī)范扣10分□，造成后果另行處理 14，每項(xiàng)扣3 歷中未記錄 分□ 病危通知書未上交臨管部每例扣3分□ 病危通知書內(nèi)容不規(guī)范扣2分□，一次未書寫扣10分□（六）手術(shù)分級制度 內(nèi)容略。每項(xiàng)不符合要求扣10分□（七）術(shù)前討論制度 術(shù)前未進(jìn)行討論扣20分□ 內(nèi)容不規(guī)范扣5分□（八）死亡病例討論制度 未討論扣20分□ 每延遲1天扣5分□ 內(nèi)容不規(guī)范每處扣3分□（九）分級護(hù)理制度 15 未按要求分級扣5分□ 分級與病情不符扣3分□（十）查對制度執(zhí)行是否到位 執(zhí)行不到位每次扣5分□，造成后果的按相關(guān)條例另作處 理。（十一）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣20分□，每發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣50 ≥90% 分□。、入院記錄、手術(shù)每發(fā)現(xiàn)一例不及時(shí)扣10分□，記錄不規(guī)范每處扣3分□ 記錄、搶救記錄 病程記錄未及時(shí)書寫與整改，每次扣5分□； 出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容每處不規(guī)范扣1分□。、貼、涂改情況 病歷中發(fā)現(xiàn)粘、貼、涂改，屬重大缺陷，按乙級病歷處罰。16（拒檢應(yīng)未及時(shí)完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)有患方簽字），有患方簽字）每次扣5分□。、門診日誌合格率100%，門診處方合每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣5分□。格率≥95％。%。每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣3分□。%。每推遲一天扣10分□（每周二前歸檔，上周五出院以前病 歷）。 病歷復(fù)印程序（含客觀病歷）知曉知識考核：不知曉每人扣 2分□。、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院 動要求出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者（近親屬）意見等，缺患者（近親屬）意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣10分□。及簽名（十二）交接班制度 是否執(zhí)行到位，是否執(zhí)行雙簽字一次不到位扣5分□；未執(zhí)行雙簽字扣2分□ 17（十三）臨床用血審核制度見臨床用血項(xiàng) 其他重要制度（一）隨診制度 執(zhí)行不到位扣10分□； 有虛假行為扣20分□。（二）知情同意制度、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知 危重病情告知等是否簽署知情同意書 等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署知情同意書扣10分□、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額項(xiàng)目檢查，未履行告知手續(xù)每次扣3分□使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥（最