【正文】 應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分□；求 目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度“危急值”報(bào)告制度未制定或不合實(shí)際扣5分□； 402.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分□；供咨詢服務(wù)。使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械 使用不合格的無(wú)菌醫(yī)療器械每次扣10分□；由此導(dǎo)致 感染每次扣30分□； 。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分□； 手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè) 施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 。每一例不合理使用抗菌藥物扣20分□； 目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 ，做到正除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分□，由 確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑 此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分□； 38，對(duì)醫(yī)緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙 師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí) 重檢查每次扣10分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣30分□； 實(shí)施雙重檢查 “危急值”或其它重要的接檢驗(yàn)科危急值報(bào)告者未規(guī)范、完整記錄和進(jìn)行復(fù)述，檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和并提供給醫(yī)師使用每次扣10分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)每次扣30分□； 師使用 目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分□； 準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成 由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分□； 手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分□； □。健全與完善各科室（各部門）患者身份識(shí)別制度。病案保存時(shí)限不符合規(guī)定，每份扣5分□； 3復(fù)印或復(fù)制病歷資料無(wú)病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度扣5分□；制度； 、復(fù)印或復(fù)制病歷資違反病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，每次扣10分□；料制度； ，是否遺失或破損； 借閱病歷，每丟失一份扣50分□；借閱病歷，導(dǎo)致病歷不完整、破損的，每份扣30分□； ，是否按時(shí)歸還。甲級(jí)病歷率≥90%，乙級(jí)病歷每份扣20分□；丙級(jí)病歷每份扣 50分□；乙級(jí)病歷超過(guò)3份或丙級(jí)病歷超過(guò)2份，取消科室及個(gè)人評(píng)優(yōu)評(píng)先。、客觀； 病歷書寫不真實(shí)、客觀，每次扣20分□； 、準(zhǔn)確、完整、規(guī)不及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范每項(xiàng)次扣10分□； 范?？ń槊缡滓腋我呙缃臃N卡在接種后一周內(nèi)轉(zhuǎn)至其長(zhǎng)期針接種 居住地街道疾控部門。31 介苗，每次扣20分□； 乙肝疫苗、介苗的免費(fèi)首針接種，接種率100%。搶救設(shè)備和藥品完好率100%。法定傳染病和死亡病例報(bào)告率100%；，病人就診流程不符人轉(zhuǎn)診率100%（危重病人除外），肺結(jié)核病人痰檢合要求扣5分□，搶救設(shè)備未備齊或不能正常使用率90%；不明原因肺炎病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)扣10分□，缺少1種搶救藥品或1種搶救藥品過(guò)期告率100%。上述網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度并落實(shí)。每下降1%扣2分□；③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。監(jiān)測(cè)效果不達(dá)標(biāo)，每次扣10分□；，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分□； 、器具相相關(guān)證明未進(jìn)行審核，每次扣20分□； 關(guān)證明進(jìn)行審核； ，是否實(shí)施了嚴(yán)重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或滅菌，28格的清洗、消毒或者滅菌；并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。上述醫(yī)院感染率≤10% 、消毒隔離工作無(wú)制度扣5分□；制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。工作流程不符合要求每項(xiàng)扣5分□； 、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必未建立制度扣5分□； 要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度； ； 未按規(guī)定時(shí)限報(bào)告每例扣5分□；漏報(bào)1例扣10分□□； 27 的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等 。調(diào)查處理扣20分□； 存在問(wèn)題與改進(jìn)措施 25四，激素類藥物管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 有無(wú)皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證 無(wú)用藥指征扣5分□是否合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案 無(wú)案扣5分□ 方案不恰當(dāng)扣5分 應(yīng)用療程劑量是否符合要求給藥途徑是否恰當(dāng) 劑量不合乎要求扣2分□ 給藥途徑不合要求扣2分□ 療程不合格扣2分□ 對(duì)不良反應(yīng)有無(wú)記錄及分析處理 無(wú)記錄扣2分□五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染未根據(jù)本科實(shí)際情況制定相關(guān)制度扣5分□；制度未落 26管理辦法》要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)實(shí)每項(xiàng)扣10分□； 章制度； 《醫(yī)院感染管理辦法》□； 務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系； □，院感小組成員承擔(dān)50%。24≥90%。輸血記錄不規(guī)范每次扣5分□；。；輸血前嚴(yán)格進(jìn)行雙人核輸血科取血時(shí)取血者與發(fā)血者未核對(duì)扣20分□；輸血前未 對(duì)；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交進(jìn)行雙人核對(duì)，每違規(guī)一次扣20分□；輸血完畢后將血袋叉配血申請(qǐng)單上。；規(guī)范填寫輸血申請(qǐng)無(wú)故未行輸血前檢查者，每次扣20分□；未規(guī)范填寫輸血 單，履行審批（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)申請(qǐng)單，未履行審批手續(xù)，每缺一項(xiàng)扣10分□。設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；□； 編寫發(fā)布《藥訊》四期； □； □； 開展治療藥物濃度監(jiān)測(cè)（TDM），監(jiān)測(cè)的藥物不少于5種；□； 開展藥物生物利用度、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究； □。對(duì)抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物、抗腫排名前十位，每人次扣5分□；未進(jìn)行及時(shí)整改扣10 瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實(shí)施排名并監(jiān)控，分□； 及時(shí)進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布 按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，（運(yùn)行病歷10 癥明確，無(wú)明顯的藥物配伍禁忌，無(wú)重復(fù)用藥情況發(fā)生，份，歸檔病歷10份），低于1%扣5分□； 合理用藥合格率≥95%（著重對(duì)抗菌藥物、消化道藥物、□； 抗腫瘤藥物、心血管藥物、%扣5分□； 價(jià)）；藥品收入比例不超過(guò)本院總收入的45%； 21執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《；看圍手術(shù)期預(yù)防性 物分線使用及分級(jí)管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分□； 物并對(duì)抗菌藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)；建立抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)，看治療性使用抗菌藥藥物占藥品消耗比例≤25% ； 物合理性情況，不合要求每例扣10分□； %，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)扣20分□； 住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及未進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)每例扣5分□； 藥敏試驗(yàn)； 病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)送檢率≥60%； 送檢率不達(dá)標(biāo)扣分□。加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保每一環(huán)節(jié)不到位扣5分□；障合理用藥。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全每一環(huán)節(jié)不到位扣5分□；性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。（三）住院時(shí)間超過(guò)30天管理 18對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天患者有無(wú)分析，評(píng)價(jià)，病無(wú)上報(bào)扣5分□ 無(wú)分析扣5分□ 無(wú)討論扣5分□ 無(wú)查房 歷討論，查房及上報(bào)。及簽名（十二）交接班制度 是否執(zhí)行到位，是否執(zhí)行雙簽字一次不到位扣5分□；未執(zhí)行雙簽字扣2分□ 17（十三）臨床用血審核制度見(jiàn)臨床用血項(xiàng) 其他重要制度（一）隨診制度 執(zhí)行不到位扣10分□； 有虛假行為扣20分□。 病歷復(fù)印程序（含客觀病歷）知曉知識(shí)考核：不知曉每人扣 2分□。%。%。、門診日誌合格率100%，門診處方合每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣5分□。、貼、涂改情況 病歷中發(fā)現(xiàn)粘、貼、涂改，屬重大缺陷，按乙級(jí)病歷處罰。（十一）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣20分□，每發(fā)現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣50 ≥90% 分□。其他評(píng)價(jià)指標(biāo)存在問(wèn)題與改進(jìn)措施 11二、核心制度及其他重要制度 12質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法 扣分 核心制度（一）首診負(fù)責(zé)制 推諉病人扣30分□； 危重病人未派專人護(hù)送扣30分□； 執(zhí)行不到位，每次扣30分□； 未書寫門診病歷扣10分□；（二）三級(jí)醫(yī)師查房制度 未落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分□，副主任醫(yī)師以上扣10分□； 查房不規(guī)范扣3分□ 、危重患者住院期間是否有科主任（外出無(wú)科主任（外出時(shí)為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查 時(shí)為科副主