手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與質(zhì)量考核doc-文庫吧資料
2025-07-24 04:56本頁面
【正文】 神藥品管理規(guī)定；未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分□；開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備4名以上專職臨床藥師（乙等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制并履行職責(zé)，落實(shí)臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃；無工作記錄扣5分□，無臨床藥師培訓(xùn)計(jì)劃扣5分□；1人未培訓(xùn)扣5分□；成立ADR工作小組并有工作記錄，落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度并按要求報(bào)告ADR例數(shù)。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分□；加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣20分□；每少于一次培訓(xùn)扣10分□。無上報(bào)扣5分□ 無分析扣5分□ 無討論扣5分□ 無查房扣5分□存在問題與改進(jìn)措施三、臨床合理用藥質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法扣分貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。（二）知情同意制度、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等是否簽署知情同意書實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署知情同意書扣10分□、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額項(xiàng)目檢查，使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥（最小包裝100元），是否履行告知手續(xù)未履行告知手續(xù)每次扣3分□知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣2分□。、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動(dòng)要求出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者（近親屬）意見及簽名拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動(dòng)要求出、轉(zhuǎn)院等，缺患者（近親屬）意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣10分□。每推遲一天扣10分□（每周二前歸檔，上周五出院以前病歷）。每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣3分□。每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣5分□。（拒檢應(yīng)有患方簽字）未及時(shí)完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)有患方簽字），每次扣5分□。、入院記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄每發(fā)現(xiàn)一例不及時(shí)扣10分□，記錄不規(guī)范每處扣3分□病程記錄未及時(shí)書寫與整改，每次扣5分□；出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容每處不規(guī)范扣1分□。每項(xiàng)不符合要求扣10分□（七）術(shù)前討論制度術(shù)前未進(jìn)行討論扣20分□內(nèi)容不規(guī)范扣5分□（八）死亡病例討論制度未討論扣20分□每延遲1天扣5分□內(nèi)容不規(guī)范每處扣3分□（九）分級(jí)護(hù)理制度未按要求分級(jí)扣5分□分級(jí)與病情不符扣3分□（十）查對(duì)制度執(zhí)行是否到位執(zhí)行不到位每次扣5分□，造成后果的按相關(guān)條例另作處理。科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%?？剖宜l(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。除同行專家評(píng)審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣20分□；科室質(zhì)量管理小組職責(zé)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)。少開展一次扣10分□；、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。1人達(dá)不到要求扣20分□非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)服務(wù)滿意度≥90％。＜19次/年求扣5分□＜45％。高于標(biāo)準(zhǔn)扣3分□—93%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣10分□（不足1%按1%計(jì)算）≤15天。高于標(biāo)準(zhǔn)扣10分□≥85％。≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％高于標(biāo)準(zhǔn)扣10分□≥96％。高于標(biāo)準(zhǔn)扣10分□≤％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計(jì)算）□≥97％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計(jì)算）□≥80％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計(jì)算）□≥70％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣10分（不足1%按1%計(jì)算）□、病理診斷符合率≥60％。未建立制度扣5分□；未登記、報(bào)告每次扣10分□；未處理每次扣10分□相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)≥95％。有創(chuàng)操作參照手術(shù)診療管理，每違反一次扣10分□；；未擬定重點(diǎn)病種扣5分□；。不合理用藥一次扣2030分□；；未按流程搶救病人扣10分□；；并發(fā)癥與醫(yī)院感染事件瞞報(bào)和漏報(bào)一次扣20分□；%。；未全程觀察麻醉復(fù)蘇每臺(tái)手術(shù)扣20分□；《病歷書寫規(guī)范》要求書寫；每項(xiàng)不規(guī)范扣35分□；是否對(duì)運(yùn)行病歷未進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控扣分未實(shí)時(shí)監(jiān)控扣5分□；；未落實(shí)核心制度每項(xiàng)扣20分□；；未落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分□，副主任醫(yī)師以上扣10分□；。未進(jìn)行評(píng)估扣5分□；評(píng)估不準(zhǔn)確扣3分□，未按評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案扣3分□；、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度；未建立相關(guān)制度扣5分□；；違反制度一次扣10分□；、新開展、毀損手術(shù)前是否按規(guī)定報(bào)告重大、新開展、毀損手術(shù)前未按規(guī)定報(bào)告一次扣20分□；違反圍手術(shù)期管理一項(xiàng)扣5分□；%?！?0％?！?5％?！?3%?！?5天?！?5％?！?6％?！?5％?！埽ァ！?0％。≥70％?！?0％?！?5％。
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