【正文】 方法。在本辦法公布實施前已經(jīng)開設(shè)的檢驗項目要補辦登記手續(xù)，對實施后新設(shè)立的項目則要先行登記，核定后方可開展工作。一、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù) 改進(jìn)（35分）檢 查 依 據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》 《病原微生物實驗室生物安全管理條例》 國務(wù)院令 《實驗室生物安全通用要求》 GB 194892008代替GB194892004 《醫(yī)療廢物管理條例》 國務(wù)院令 第 380 號 .《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 。報告單書寫必須規(guī)范，應(yīng)確切、全面、客觀描述所發(fā)現(xiàn)病變的位置、大小、形態(tài)、性質(zhì)和特征，對臨床診斷有幫助的陰性征象也應(yīng)記載，各種檢查按報告時限及快速報告。如單項質(zhì)量控制情況（室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評）、診斷符合率、病理報告合格率等。投入成本高，收益大。技術(shù)發(fā)展既高度綜合又高度分化，新興邊緣科學(xué)的不斷出現(xiàn)。第四篇：醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)謝 風(fēng)醫(yī)技科室的編設(shè)及特點檢驗科，病理科，影像科，輸血科 內(nèi)鏡中心、中心實驗室、康復(fù)科(理療科)技術(shù)專業(yè)化和相對獨立性。制定新生兒窒息搶救流程、產(chǎn)后出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程。.9．確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。7．疑難病例討論是一種需要各醫(yī)師積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費、提升“兩個效益”的先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；我科室須每月選擇一到兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。6．凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)、均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。對手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。3．嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。切實抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。總分： 檢查者簽名： 被檢查科室負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日第三篇：科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案婦產(chǎn)科質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案1．科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章和制度,醫(yī)療診療規(guī)程,各級崗位職責(zé),做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程,各級崗位職責(zé)有落實。重大事故的不得分。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測扣1分。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 級管理規(guī)定。用藥規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨15分 制品，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《安全血液與血液用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)制品》和《處方管理辦法》檢查臨床原則、指南。Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例超過1%，扣五、合 2 預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%?？弁隇橹??！芏?≤40DDD住院藥品比例≤45%，超過規(guī)定指標(biāo)1%，扣1分。門診患者抗菌素使用率。熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件 理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療 2 法規(guī)，認(rèn)真落實防范醫(yī)療糾紛及事?lián)p害委員會認(rèn)定）（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。如出現(xiàn)空白記錄而讓患方四、醫(yī)入院須知、患者入院時醫(yī)患溝通記簽字或手術(shù)病人無手術(shù)同意書及手術(shù)療安全 錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、同意書未簽字的情況，直接扣5分。輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)、院2 內(nèi)感染）。 2 分。科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動一查質(zhì)量控制小組活動記錄，缺記錄不 2 次，并有書面記錄。手術(shù)醫(yī)師術(shù)前查看病人，術(shù)前親自缺一項，扣1分查看病人，交待手術(shù)風(fēng)險并簽字、術(shù)后親自書寫手術(shù)記錄（或由第一3 助手書寫的手術(shù)記錄，術(shù)者應(yīng)簽名）、術(shù)后及時查看病人。規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，考核要點：1項達(dá)不到要求扣1 術(shù)式改變等及時告知家屬或委托分至扣完為止。檢查手術(shù)中管理及術(shù)后處置、30分 手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。術(shù)前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥是度的落實。每下降1%，扣完為止。病歷首頁診斷填寫完整，主要診斷填寫正確率100%。查出院病 患者病情變化及治療方案調(diào)整的全歷首頁，每下降1%。發(fā)現(xiàn)一例未報扣1分。1%，隨機抽查觀查室和門診病人病歷10份，合格率每降低1%。缺①②。①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度 2 和手術(shù)審查、批準(zhǔn)制度、分級管理制度。丙級病歷直接扣6分。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血 2 質(zhì)量評價表》考核，不合格一人扣1分。大、 2 分。特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。二、核會診時間為10分鐘，會診記錄符合 心制度要求。少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論，并記錄于病歷中。病危通知，病程有搶救記錄。缺一項扣2分。查看每周三級醫(yī)師查房次數(shù)，不足1 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、疑難危重病例討論 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難危重病例討論每月至 4 制度。的患者，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會診。首診負(fù)責(zé)制度：落實“首診醫(yī)師負(fù)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”,首診醫(yī)責(zé)制”，首診醫(yī)師不得以任何理由推師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)諉或拒絕診治患者，在未確定接受象。5分 作學(xué)習(xí)無關(guān)的事不做。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。對重大不安全事件要有根本原因分析。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（二）實施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。2確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。2臨床路徑質(zhì)量管理的病種2確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標(biāo)識（如：醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（3）相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。（★）（1）醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度。2有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。（6）科室定期自查、分析、整改。（4）有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。（2）患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（4）對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。（2）麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。（7）根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施 麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（★）1醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。1實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。1有針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴(yán)格落實，防范不良事件的發(fā)生。1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。H信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。F接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。C職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估。C 相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。A有臨床危急值報告制度制度與工作流程。（★）嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（三）有手術(shù)安全核