手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)科室)-文庫(kù)吧資料
2025-05-21 20:14本頁(yè)面
【正文】 00%； 每次輸血未簽訂知情同意書(shū)，每次扣 20 分□，填寫(xiě)不規(guī)范扣 5 分□。； 執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定； 未按規(guī)定執(zhí)行每次扣 5 分□； 開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備 4 名以上專(zhuān)職臨床藥師（乙等醫(yī)院 3 名以上），建立臨床藥師制并履行職責(zé)，落實(shí)臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃； 無(wú)工作記錄扣 5 分□，無(wú)臨床藥師培訓(xùn)計(jì)劃扣 5 分□；1 人未培訓(xùn)扣 5 分□； 成立 ADR 工作小組并有工作記錄，落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度并按要求報(bào)告 ADR例數(shù)。 每一環(huán)節(jié)不到位扣 5 分□； 加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購(gòu)置、使用與安全保管。提供合理用藥咨詢(xún)服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。 違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣 20 分□； 每少于一次培訓(xùn)扣 10 分□。 無(wú)上報(bào)扣 5 分□ 無(wú)分析扣 5 分□ 無(wú)討論扣 5 分□ 無(wú)查房扣 5 分□ 存在問(wèn)題與改進(jìn)措施 20 21 三、臨床合理用藥 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。 （二）知情同意制度 、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等是否簽署知情同意書(shū) 實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署 知情同意書(shū)扣 10 分□ CT、 MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額項(xiàng)目檢查，使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥（最小包裝 100 元），是否履行告知手續(xù) 未履行告知手續(xù)每次扣 3 分□ 知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣 2 分□。 、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動(dòng)要求出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者（近親屬）意見(jiàn)及簽名 拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動(dòng)要求出、轉(zhuǎn)院等，缺患 者（近親屬）意見(jiàn)及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣 10 分□。 每推遲一天扣 10分□（每周二前歸檔，上周五出院以前病歷）。 每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣 3 分□。 每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣 5 分□。 17 （拒檢應(yīng)有患方簽字） 未及時(shí)完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)有患方簽字），每次扣 5 分□。 否及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄 每發(fā)現(xiàn)一例不及時(shí)扣 10 分□，記錄不規(guī)范每處扣 3 分□ 病程記錄未及時(shí)書(shū)寫(xiě)與整改，每次扣 5 分□； 出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容每處不規(guī)范扣 1 分□。 每項(xiàng)不符合要求扣 10 分□ （七）術(shù)前討論制度 術(shù)前未進(jìn)行討論扣 20 分□ 內(nèi)容不規(guī)范扣 5 分□ （八）死亡病例討論制度 未討論扣 20分□ 每延遲 1 天扣 5 分□ 內(nèi)容不規(guī)范每處扣 3 分□ （九）分級(jí)護(hù)理制度 16 未按要求分級(jí)扣 5 分□ 分級(jí)與病情不符扣 3 分□ （十）查對(duì)制度 執(zhí)行是否到位 執(zhí)行不到位每次扣 5 分□，造成后果的按相關(guān)條例另作處理。 年終院感扣分， 末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的 15% 10 、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施； 、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告； 、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)； 控制工作提供指導(dǎo)； 護(hù)工作提供指導(dǎo)； ，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理； ； ； 、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核； 11 ； 辦的其他工作。 科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān) 50%。 質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正。除同行專(zhuān)家評(píng)審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門(mén)是沒(méi)有能力直接控制質(zhì)量形成的全過(guò)程。 未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣 20分□； 科室質(zhì)量管理小組職責(zé) 、技術(shù)復(fù)雜， 本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)。 少開(kāi)展一次扣 10 分□； 、妥善處理醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)患糾紛。 1 人達(dá)不到要求扣 20 分□ 非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù) 服務(wù)滿(mǎn)意度≥ 90％。 ＜ 19 次 /年求扣 5 分□ ＜ 45％。 高于標(biāo)準(zhǔn)扣 3 分□ 85— 93%。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 10分□（不足 1%按 1%計(jì)算） ≤ 15天。 高于標(biāo)準(zhǔn)扣 10 分□ ≥ 85％。 ≤ 10％， 特殊科室如 ICU、血液科、腫瘤科≤ 15％ 高于標(biāo)準(zhǔn)扣 10 分□ ≥ 96％。 高于標(biāo)準(zhǔn)扣 10 分□ ≤ ％。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 5 分（不足 1%按 1%計(jì)算）□ ≥ 97％。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 5 分（不足 1%按 1%計(jì)算）□ ≥ 80％。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 5 分（不足 1%按 1%計(jì)算）□ 檢查陽(yáng)性率≥ 70％。 每低于標(biāo)準(zhǔn) 1%扣 10分（不足 1%按 1%計(jì)算）□ 、病理診斷符合率≥ 60％。 未建立制度扣 5 分□；未登記、報(bào)告每次扣 10分□；未處理每次扣 10分□ 相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo) ≥ 95％。 有創(chuàng)操作參照手術(shù)診療管理，每違反一次扣 10分□； 6 擬定重點(diǎn)病種扣分； 未擬定重點(diǎn)病種扣 5 分□； 是否 進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控管理。 不合理用藥一次扣 2030 分□； ； 未按流程搶救病人扣 10 分□； ； 并發(fā)癥與醫(yī)院感染事件瞞報(bào)和漏報(bào)一次扣 20 分□； 80%。 5 ； 未全程觀察麻醉復(fù)蘇每臺(tái)手術(shù)扣 20 分□； 《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)； 每項(xiàng)不規(guī)范扣 35 分□； 是否對(duì)運(yùn)行病歷未進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控扣分 未實(shí)時(shí)監(jiān)控扣 5 分□； ； 未落實(shí)核心制度每項(xiàng)扣 20分□； ； 未落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師 5 分□，副主任醫(yī)師以上扣 10 分□； 。 未進(jìn)行評(píng)估扣 5 分□；
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1