【文章內(nèi)容簡介】 情同意授權(quán)委托書、同意書未簽字的情況，直接扣5分。15分 患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、出院病情溝通記錄、醫(yī)保自費項目清單、病危通知單等；特殊告知：手 5 術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、大金額檢查、耗材等時等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件 理條例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律該項不得分（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院醫(yī)療 2 法規(guī)，認(rèn)真落實防范醫(yī)療糾紛及事?lián)p害委員會認(rèn)定）（醫(yī)學(xué)會鑒定或醫(yī)院故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。醫(yī)療損害委員會評定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。門診患者抗菌素使用率。抗菌超過規(guī)定指標(biāo)1%，扣完為≦30%藥物使用率65%，抗菌藥物使用強止?！芏?≤40DDD住院藥品比例≤45%，超過規(guī)定指標(biāo)1%，扣1分。2 嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，醫(yī)療垃圾分類發(fā)現(xiàn)瞞報，一例次扣1分，發(fā)現(xiàn)一次 5 正確，手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)，醫(yī)院感染率≤現(xiàn)場無菌操作不合格或醫(yī)療垃圾分類3%，1類切口感染率≤1%，無瞞報 錯誤。扣完為止?？咕幬镏委熥≡夯颊呶⑸飿颖静?0份使用抗菌素病歷，每下降1% 送檢率≥10%。Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例超過1%，扣五、合 2 預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。，扣完為止。用藥規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨15分 制品，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《安全血液與血液用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)制品》和《處方管理辦法》檢查臨床原則、指南。用藥,尤其抗菌藥是否按“非限制使特殊藥品管理符合要求。用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 級管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。臨床用藥，尤其抗菌藥未實行分級管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測扣1分?？浦魅握J(rèn)真履行外出登記報告制外出未報告，一次扣1分；期間發(fā)生 2 度。重大事故的不得分。六、其電話抽查10例， 它5分 建立隨訪制度，管床醫(yī)生應(yīng)對所有病分，扣完為止 人出院后隨訪，指導(dǎo)后期康復(fù)訓(xùn)練。總分： 檢查者簽名： 被檢查科室負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日第三篇：科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作方案婦產(chǎn)科質(zhì)量管理和持續(xù)改進工作方案1．科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實各項醫(yī)療規(guī)章和制度,醫(yī)療診療規(guī)程,各級崗位職責(zé),做到每項醫(yī)療行為有制度有規(guī)程,各級崗位職責(zé)有落實。要提高醫(yī)療水平,保證因病施治、合理檢查、合理收費。切實抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。2．嚴(yán)格執(zhí)行十三項核心制度，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。3．嚴(yán)格執(zhí)行《三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。4．按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌素。，對手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報告、審批制度，并做記錄。6．凡大、中型手術(shù)以及新開展的手術(shù)、均應(yīng)進行術(shù)前討論。應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外及防范措施、術(shù)后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議、充分進行討論、最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案，討論記錄，同時附病歷存檔。7．疑難病例討論是一種需要各醫(yī)師積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費、提升“兩個效益”的先進的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；我科室須每月選擇一到兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。8． 完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，加強對死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進病歷質(zhì)量的提高。.9．確保住院病人醫(yī)護診療計劃及時完成，有適宜的檢查計劃、治療計劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。10．建立完善的急診急救制度，責(zé)任到人。制定新生兒窒息搶救流程、產(chǎn)后出血搶救流程、子癇搶救流程、羊水栓塞搶救流程。加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程；加強對衛(wèi)生法律法規(guī)知識的學(xué)習(xí)。第四篇：醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進謝 風(fēng)醫(yī)技科室的編設(shè)及特點檢驗科，病理科，影像科，輸血科 內(nèi)鏡中心、中心實驗室、康復(fù)科(理療科)技術(shù)專業(yè)化和相對獨立性。為臨床診療提供客觀依據(jù)，也指導(dǎo)臨床工作。技術(shù)發(fā)展既高度綜合又高度分化，新興邊緣科學(xué)的不斷出現(xiàn)。服務(wù)方式從輔助檢查職能轉(zhuǎn)向治療職能。投入成本高，收益大。醫(yī)技科室質(zhì)量管理逐步建立切實可行的單項質(zhì)量考核指標(biāo)。如單項質(zhì)量控制情況（室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評）、診斷符合率、病理報告合格率等。診斷要準(zhǔn)確。報告單書寫必須規(guī)范，應(yīng)確切、全面、客觀描述所發(fā)現(xiàn)病變的位置、大小、形態(tài)、性質(zhì)和特征，對臨床診斷有幫助的陰性征象也應(yīng)記載，各種檢查按報告時限及快速報告。制訂各項技術(shù)操作規(guī)程并落實執(zhí)行。一、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù) 改進（35分）檢 查 依 據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》 《病原微生物實驗室生物安全管理條例》 國務(wù)院令 《實驗室生物安全通用要求》 GB 194892008代替GB194892004 《醫(yī)療廢物管理條例》 國務(wù)院令 第 380 號 .《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 ?！断竟芾磙k法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002第27號《臨床檢驗操作規(guī)程編寫要求》（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T2272002）ISO15189 檢查項目 人員資質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)、試劑與設(shè)備管理 實驗前、中、后的質(zhì)量控制 室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評這一條實質(zhì)是要對臨床檢驗項目和技術(shù)實行準(zhǔn)入管理，主要從源頭上解決檢驗項目混亂、檢驗技術(shù)和方法不經(jīng)論證隨意進入臨床應(yīng)用的局面。在本辦法公布實施前已經(jīng)開設(shè)的檢驗項目要補辦登記手續(xù)，對實施后新設(shè)立的項目則要先行登記，核定后方可開展工作。此條款更進一步規(guī)定了實驗室在設(shè)立檢驗項目和選擇檢驗方法時要遵循的原則，不能隨意設(shè)立檢驗項目，也不能任意選擇檢驗方法，其目的是要確保給臨床提供的信息是臨床工作所必需的，是有臨床意義的，同時也是為了保護患者的利益，避免不必要的檢查。那么什么是國家規(guī)定的檢驗項目和檢驗方法呢？從目前來看就是衛(wèi)生部下達(dá)的可以收費的檢驗項目，衛(wèi)生部醫(yī)政司出版的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》上所列的檢驗方法。如何滿足臨床需求？項目 報告時間 檢驗結(jié)果 解釋咨詢目前在一些醫(yī)院的臨床科室中設(shè)立的小實驗室普遍存在 著一些問題，主要是：；，也沒有開展室內(nèi)質(zhì)控工作； ；，造成了醫(yī)療資源的浪費。這些存在的問題嚴(yán)重影響了檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性和可比 性，也給疾病的正確診斷帶來了困難，極易造成醫(yī)療糾紛。檢查依據(jù)《辦法》 “ 第6條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室提供的臨床檢驗服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要；第9條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享；第14條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部規(guī)定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。第21條非臨床實驗室不得向臨床出具臨床檢驗報告，不得收取相應(yīng)檢驗費用?！睘槭裁匆⒑徒∪黜椧?guī)章制度？是確保檢驗質(zhì)量的需要，是實驗室保持其管理體系有效運行的重要基礎(chǔ)工作，也是實驗室為達(dá)到其所要求的管理要求、評價管理體系的有效性、進行管理體系持續(xù)改進所必不可少的依據(jù)。因此各種規(guī)章制度的建立和健全過程的本身也是對實驗室管理體系的改進和改善的過程。實驗室在建立和健全各項規(guī)章制度時應(yīng)考慮以下幾個方面：。規(guī)章制度應(yīng)能反映實驗室管理的系統(tǒng)特征，應(yīng)對實驗室在提供臨床檢驗服務(wù)過程中的所有影響因素作出規(guī)定。同時各規(guī)章制度之間，應(yīng)做到層次清楚、連接緊密、結(jié)構(gòu)合理。因此在制定規(guī)章制度時要從實驗室管理的整體出發(fā)，在統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一步驟下進行。實驗室規(guī)章制度的制定應(yīng)充分考慮實驗室的規(guī)模、特點和發(fā)展方向；應(yīng)充分考慮實驗室所服務(wù)對象的特點及范圍；應(yīng)充分考慮所開展的檢驗項目的具體性質(zhì)以及本實驗室以往管理的經(jīng)驗等因素。同時還應(yīng)充分考慮本實驗室人員的素質(zhì)、技能和培訓(xùn)程度。由于實驗室的規(guī)章制度是實驗室從事臨床檢驗服務(wù)、規(guī)范實驗室工作人員的行為，保證實驗室管理規(guī)范化的準(zhǔn)則，是帶有強制性的、必須執(zhí)行的文件，因而制定規(guī)章制度必須遵循國家及各級政府的法規(guī)、法律、規(guī)章和條例，也必須遵循各級衛(wèi)生行政部門所下達(dá)的行政規(guī)定。規(guī)章制度的格式應(yīng)由實驗室根據(jù)自己的實際情況來確定，但應(yīng)包括：該規(guī)章制度的執(zhí)行者和監(jiān)督者；對規(guī)章制度執(zhí)行情況的檢查及修改的時間間隔；有關(guān)獎懲的規(guī)定。實驗室的規(guī)章制度確保其完整性至少應(yīng)包括以下幾個方面：（1）有關(guān)人員管理方面的規(guī)章制度。其中應(yīng)包括各級各類人員的崗位職責(zé)、專業(yè)技術(shù)人員