【文章內(nèi)容簡介】 年醫(yī)務科制定） 12 （六）建立病人的投訴制度、處理意見和處理的情況記錄 （七）醫(yī)患溝通制度 （八）收集病人對本部門服務意見的制度及建立意見薄 （九）科室每月自查記錄和整改措施 （十）各科自行制定相關(guān)特殊工作制度 三、培訓、學習和考核情況。（建立培訓記錄本，包括以下內(nèi)容），裝入《醫(yī)療質(zhì)量管理（記錄本）》資料冊。 （一）科室組織法律、法規(guī)和規(guī)章的培訓記錄。 （二）醫(yī)療安全的教育記錄。 （三）醫(yī)德醫(yī)風的教育記錄。 （四）“三基、三嚴”培訓制度、 措施和考核的原始記錄。 （五）重點學科及人員培訓記錄 （六）住院醫(yī)師規(guī)范性培訓的計劃及實施情況 （七）各級護理人員的培訓計劃及實施情況 （八）科室每月業(yè)務學習記錄 （九）科室每月業(yè)務查房記錄 （十）年終業(yè)務考核原始記錄 四、記錄本。（裝入《醫(yī)療質(zhì)量管理（記錄本）》資料冊） （一）疑難病例討論記錄本 （二）死亡病歷討論記錄本 （三）交接班記錄本 （四）術(shù)前討論記錄本 （五）醫(yī)療質(zhì)控記錄本 （六）有創(chuàng)操作記錄本 五、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理補充資料，裝入《醫(yī)療質(zhì)量管理（科室實施情況）》資料冊。 （一）非手術(shù)科室質(zhì)量 管理 按科室要求的內(nèi)容和順序準備資料 （二）手術(shù)科室質(zhì)量管理 按科室要求的內(nèi)容和順序準備資料 手術(shù)分級制度和重大手術(shù)審批制度（醫(yī)務處下發(fā)） （三）門診工作質(zhì)量管理 參照科室要求的內(nèi)容和順序準備資料 優(yōu)質(zhì)服務措施（由科室自行制定）。 （四）急診工作質(zhì)量管理 按科室要求的內(nèi)容和順序準備資料 《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》 急危重癥搶救成功率 急診留觀時間 各種相關(guān)登記本及登記制度 （五）重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理 參照科室要求的內(nèi)容和順序準備資料 專業(yè)進修證書 病人入 、出 ICU 標準（科室自行制定） （六）傳染病管理 按科室要求的內(nèi)容和順序準備資料。 傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。 傳染病的相關(guān)制度和落實情況。 傳染病的疫情報告情況。 定期對工作人員進行傳染病培訓情況。 （七）臨床檢驗質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本（ 2021 年醫(yī)務科制定） 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本（ 2021 年醫(yī)務科制定） 13 按科室要求的內(nèi)容和順序準備資料 病原微生物實驗室生物安全管理條例 輸血制度及成分輸血的比例 臨床實驗室質(zhì)量保證制度 臨床檢驗技術(shù)操作規(guī)程及實驗室檢驗技術(shù)操作規(guī)程 臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)控圖 檢驗儀器或輔助設備的校準記錄 冰箱定期的溫度記錄 （八）病理質(zhì)量管理（科室自行制定） 按科室要求的內(nèi)容和順序準備資料 標本核對制度 病理報告審核制度 （九）醫(yī)學影像質(zhì)量管理和改進，包括放射科、心功能科、超聲科等。（科室自行制定） 按科室要求的內(nèi)容和順序準備資料 臨床報告審核制度 大型儀器設備檢查陽性情況 (十 )核醫(yī)學質(zhì)量管理 按科室要求的內(nèi)容和順序準備資料 臨床報告審核制度 大型儀器設備檢查陽性情況 （十一）藥事質(zhì)量管理（科室自行制定） 按科室要求的內(nèi)容和順序準備資料 突發(fā)事件藥品供應與藥 事管理機制 執(zhí)業(yè)證書 特殊藥品的管理規(guī)定 抗菌藥物用量動戊監(jiān)測及超常預警制度、檢測情況 《處方管理方法》及落實《處方管理辦法》的具措施 （十二）輸血質(zhì)量管理 輸血相關(guān)的管理規(guī)定 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度 輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度 （十三）病案質(zhì)量管理 病歷書寫相關(guān)的條例、規(guī)范和規(guī)定 病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和反饋制度 病管管理制度及落實情況 本次醫(yī)療質(zhì)量檢查指標值的統(tǒng)計 六、臨床科室與醫(yī)院感染管理。（裝入《醫(yī)療質(zhì)量管理（醫(yī)院感染管理） 資料冊》） （一）醫(yī)院感染管理制度 醫(yī)院感染管理制度 標準預防 消毒滅菌效果監(jiān)測制制度 科室醫(yī)院感染控制制度 醫(yī)院感染登記、報告制度 消毒隔離管理 醫(yī)院感染病歷監(jiān)測制度 環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測制度 醫(yī)院感染知識教育培訓制度 一次性醫(yī)療用品管理制度 1醫(yī)療廢棄物管理制度 1醫(yī)療廢棄物流失、泄漏、擴散應急管理制度 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本（ 2021 年醫(yī)務科制定） 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本（ 2021 年醫(yī)務科制定） 14 1醫(yī)務人員針刺傷管理制度 1醫(yī)院感染控制應急措施 1重點科室、重點部門監(jiān)測報告 （二）重點科室醫(yī)院感染管理制度 檢驗科醫(yī)院感染管理制度 ⑴ 生物安 全管理制度 ⑵ 標本采集、儲存、運輸、處理制度 ⑶ 檢驗科醫(yī)療廢物管理制度 ⑷ 消毒隔離制度 輸血科醫(yī)院管理制度 ⑴ 標本采集、儲存、運輸、處理制度 ⑵ 輸血科醫(yī)療廢物管理制度 ⑶ 消毒隔離制度 核醫(yī)學科醫(yī)院感染管理制度 ⑴ 生物安全管理制度 ⑵ 標本采集、儲存、運輸、處理制度 ⑶ 核醫(yī)學科醫(yī)療廢物管理制度 ⑷ 核醫(yī)學科消毒隔離制度 病理科醫(yī)院感染管理 ⑴ 生物安全管理制度 ⑵ 標本采集、儲存、運輸、處理制度 ⑶ 病理科醫(yī)療廢物管理制度 ⑷ 病理科消毒隔離制度 ⑸ 解剖室消毒隔離制度 傳染病房消毒隔離制度 消毒供應室 消毒隔離制度 口腔科醫(yī)院感染控制制度及消毒隔離制度 內(nèi)鏡醫(yī)院感染控制制度及消毒隔離制度 手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度及消毒隔離制度 重癥監(jiān)護室（內(nèi)科、外科、新生兒）消毒隔離制度 1導管室醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度 1產(chǎn)房、母嬰同室消毒隔離制度 1門診部醫(yī)院感染管理制度 1急救中心醫(yī)院感染管理制度 1腸道門診醫(yī)院感染控制制度及消毒隔離制度 1發(fā)熱門診醫(yī)院感染控制制度及消毒隔離制度 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本（ 2021 年醫(yī)務科制定） 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本（ 2021 年醫(yī)務科制定） 15 科室 醫(yī)療 質(zhì)量管理小組成員 及職責分工 醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員名單： 具體職責分工： 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本（ 2021 年醫(yī)務科制定） 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本（ 2021 年醫(yī)務科制定） 16 科主任簽字： 年 月 日 _________年度 科室質(zhì)量控制計劃 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本（ 2021 年醫(yī)務科制定） 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本（ 2021 年醫(yī)務科制定） 17 每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點 一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份： 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本（ 2021 年醫(yī)務科制定） 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本（ 2021 年醫(yī)務科制定） 18 科室日常醫(yī)療質(zhì)量 管理與持續(xù)改進 記錄 檢查日期 檢查人員 主要檢 查內(nèi)容 醫(yī)療 質(zhì)量存在問題 （包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責任人等） 改進措施