【文章內(nèi)容簡介】 pacheⅡ＜15分：%重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）%重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）ApacheⅡ≥15分：%ApacheⅡ＜15分：%人工氣道脫出例數(shù)0　有效統(tǒng)計例數(shù)114%，較統(tǒng)計室的數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確，更能反映我科的實際工作情況。但是由于一季度的有效統(tǒng)計例數(shù)較少，不能準(zhǔn)確的反映我科的整體情況。需要進一步統(tǒng)計分析，增加統(tǒng)計的樣本量，等到今年年底，進一步的分析統(tǒng)計之后，可能獲得更為準(zhǔn)確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，目前我科在呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率方面做的較好，能做到全部預(yù)防。然而呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率是多因素的作用結(jié)果，發(fā)生率可能因統(tǒng)計誤差，獲得的數(shù)據(jù)較理想，但是VAP的發(fā)生率在我科仍較高，進一步的統(tǒng)計數(shù)據(jù)仍需年底的統(tǒng)計匯總。對指導(dǎo)我科的臨床工作的重點更有實際運用意義。二、科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進分工明確。按照各自的工作特點，為了提高科室的醫(yī)療質(zhì)量，采取分工，按照各自的負責(zé)任務(wù)進行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作。通過醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進會議，科室初步明確了各位職責(zé)，李振主治醫(yī)師主要負責(zé)住院醫(yī)師培訓(xùn)。感染、抗生素方面的材料交于陸文主任負責(zé)。楊聰負責(zé)有關(guān)的感染上報，及時上報各項數(shù)據(jù)。韓思林、賀亮在陸文主任的督導(dǎo)下，全面負責(zé)科室醫(yī)療文書的監(jiān)管。三、加強科室的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)材料。按照醫(yī)院要求，今年一季度，我科開展了10余次的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)任務(wù)，起到了一定的工作幫助，但是按照醫(yī)院要求，需要進一步加大有關(guān)培訓(xùn)方面的學(xué)習(xí)。提高培訓(xùn)效果，能更好的為臨床工作服務(wù)。四、關(guān)于科室臨床用血情況分析目前科室未對此情況進行總結(jié)，按照醫(yī)院要求，需要對科室的輸血情況進行數(shù)據(jù)上的分析，提高輸血適應(yīng)癥、輸血安全等方面的分析。按照要求，尋求相關(guān)科室的幫助，準(zhǔn)備在今年下半年開展輸血方面的數(shù)據(jù)分析，目前必須進行相關(guān)的統(tǒng)計。此次會議進一步明確統(tǒng)計的項目，等待時機成熟，進行統(tǒng)計及統(tǒng)計分析。目前我院11月份進行三甲復(fù)審，工作壓力大，很多醫(yī)療流程需要優(yōu)化，按照復(fù)審的要求，早日培訓(xùn)課時人員適應(yīng)新的工作模式。適應(yīng)需要時間，為更好的按照醫(yī)院要求開展工作，應(yīng)做到盡早完善培訓(xùn)材料的學(xué)習(xí)，提前學(xué)習(xí)更好的工作模式，加強自己的工作安全意識，努力為患者提供更好的服務(wù)。重癥醫(yī)學(xué)科四月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進活動記錄時間：2012年5月7日地點：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持者： 主任主持人簽名：參加人員： 記錄者：王洪波本次活動內(nèi)容：分析醫(yī)療文書輸血方面自查情況反饋，重癥醫(yī)學(xué)科重點項目監(jiān)測數(shù)據(jù)報告。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：科室自查：，統(tǒng)計漏填情況存在，目前科室統(tǒng)計人員不明確，護理醫(yī)師不能很好的配合統(tǒng)計。，存在問題較多，抽查10份病歷，6份存在缺陷。三、四月份輸血病歷缺陷情況，對比數(shù)據(jù)如右圖所示。3月份80%存在缺陷，4月份60%存在缺陷。兩月的缺陷比例仍處于高位運行。職能部門反饋：1. 病案號：0507540，張常玲（轉(zhuǎn)入外五科）轉(zhuǎn)入記錄無上級醫(yī)師簽名；病程醫(yī)師簽名不及時，轉(zhuǎn)入后1周內(nèi)無主治、副主任醫(yī)師查房記錄；病歷中無病情評估表；病歷中未體現(xiàn)輔助檢查陽性結(jié)果；2. 病案號：510624，首程診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃不規(guī)范，病例特點內(nèi)容不規(guī)范，病程記錄不規(guī)范內(nèi)容簡單，醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容不規(guī)范；會診記錄單（）無病情評估表。重點監(jiān)測項目：10. 重點項目監(jiān)測，視實際情況逐步開展科室抗菌素、輸血、等相關(guān)項目自查。11. 加強科室學(xué)習(xí)，按照醫(yī)院要求，完善各項日常學(xué)習(xí)任務(wù)。12. 加強各項醫(yī)療文書自查力度，醫(yī)療文書的相關(guān)材料學(xué)習(xí)。改進目標(biāo)和措施：1. 繼續(xù)統(tǒng)計重點監(jiān)測項目，按照工作進度，擬定下周開始進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)摸底。2. 繼續(xù)提高輸血方面的日常監(jiān)管力度，按照醫(yī)院要求，規(guī)范輸血工作模式。3. 病程記錄及時簽名；請按照三級醫(yī)師查房制度規(guī)定的頻率書寫上級醫(yī)師查房記錄；新入院患者，轉(zhuǎn)入患者均應(yīng)填寫病情評估表；病歷中應(yīng)有檢查、診斷陽性與重要陰性結(jié)果分析；加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控。目標(biāo)：7. 繼續(xù)完善日常重點項目日常統(tǒng)計工作、及時全面減少漏填率。8. 增加輸血方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加強輸血方面的日常自查監(jiān)管力度。9. 加強醫(yī)療文書相關(guān)制度、培訓(xùn)材料的學(xué)習(xí)次數(shù)。結(jié)果評價:（主要對上次質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：，初步統(tǒng)計數(shù)據(jù)。并積極聯(lián)系信息中心，準(zhǔn)備提供錄入界面、報告界面如下圖，加強輸血方面的日常自查監(jiān)管力度。經(jīng)過加強學(xué)習(xí)、監(jiān)管力度等措施，四月份存在科室抽查病歷中存在輸血方面缺陷的病歷略為下降。如前頁圖表所示。，能夠按照醫(yī)院工作按照順利開展。重癥醫(yī)學(xué)科五月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進活動記錄時間：2012年5月31日地點：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持者： 主任主持人簽名：參加人員： 記錄者： 本次活動內(nèi)容：按醫(yī)院監(jiān)管要求，五月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄，增加醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進討論相關(guān)信息的統(tǒng)計記錄，目前工作情況分析。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：科室自查：1. 重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計數(shù)據(jù)不全面。2. 檢測指標(biāo)包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)。3. 病歷文書質(zhì)量較差，每份病歷均有問題存在。職能部門反饋：1. 醫(yī)療質(zhì)量控制記錄內(nèi)容欠規(guī)范。死亡病歷討論記錄部分不規(guī)范，部分無主持人及記錄者簽名。醫(yī)師交接班有記錄不及時情況，無科室主任簽名。危急值記錄本部分記錄內(nèi)容不規(guī)范。2. 相關(guān)培訓(xùn)材料做題及簽名不及時。重點監(jiān)測項目：13. 完善相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)記錄。14. 做好重點檢測項目統(tǒng)計分析。15. 加強各項醫(yī)療文書環(huán)節(jié)質(zhì)控。數(shù)據(jù)：數(shù)據(jù)來源于科室自查環(huán)節(jié)質(zhì)控問題原因：簽字不規(guī)范文書書寫不及時病歷質(zhì)量問題錯簽漏簽工作忙其它交接班信息遺漏忘記記錄不重視書寫規(guī)范未全部掌握通俗性文字處罰較輕電腦錄入時錯誤環(huán)節(jié)質(zhì)控力度不夠復(fù)查時不認真醫(yī)療文書質(zhì)控效果不佳文書書寫不規(guī)范改進目標(biāo)和措施：1. 完善相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)收集，制定科室數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計量表，本月實驗性使用統(tǒng)計量表。按每季、每年，統(tǒng)計每類重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）單元的重點質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)，了解醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量與患者安全的總體情況。a. 非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）b. 呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率（‰）c. 呼吸機相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率（‰）d. 中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）e. 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）f. 重癥患者死亡率（%）g. 重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）h. 人工氣道脫出例數(shù)（）如發(fā)生情況請打“√”否則打“”填寫日期住院號APACHEⅡ評分呼吸機使用天數(shù)頭部≥30度的天數(shù)（每天2次）使用中心靜脈置管的天數(shù)留置導(dǎo)尿管的天數(shù)呼吸機相關(guān)肺炎24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)中心靜脈置管相關(guān)血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染死亡壓瘡氣道脫出初步使用統(tǒng)計量表2. 加強醫(yī)療文書相關(guān)制度、基本知識培訓(xùn)；反復(fù)強調(diào)醫(yī)療文書重要性，加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控監(jiān)管力度；責(zé)任明確到每位醫(yī)師。3. 記錄每次醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄，完善相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫的建設(shè)準(zhǔn)備。目標(biāo)：10. 加強醫(yī)療文書書寫的規(guī)范，及時完成各項記錄，病歷自查平均分數(shù)達97分以上，各項醫(yī)療文書監(jiān)管力度加強。11. 優(yōu)化重點項目統(tǒng)計量表，定期評價統(tǒng)計量表，數(shù)據(jù)分析指導(dǎo)臨床工作。結(jié)果評價:（主要對上次質(zhì)控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過積極干預(yù)措施，5月份醫(yī)務(wù)工作人員科內(nèi)學(xué)習(xí)次數(shù)明顯增加。本月起新增加《迎三甲應(yīng)知應(yīng)會手冊》全員培訓(xùn)計劃，5月22日至7月17日計劃培訓(xùn)6次。新增加輸血相關(guān)知識科室培訓(xùn)計劃。重癥醫(yī)學(xué)科六月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進活動記錄時間：2012年7月2日地點：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持者： 任主持人簽名：參加人員： 記錄者： 本次活動內(nèi)容：通報質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對輸血使用情況進行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查情況；進一步細分重癥以學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)統(tǒng)計任務(wù)，繼續(xù)加強各項醫(yī)療文書環(huán)節(jié)質(zhì)控。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題：科室自查：5. 住院號：501502，2月21日全血申請單輸血前檢查未填寫，申請醫(yī)師未簽名，未填寫申請日期。（陸文）輸血治療知情同意書輸血史空項，輸血前檢查ALT未填，乙肝表面抗體陽性填寫成陰性。（賀亮）輸4次血漿，1次全血（18日、19日輸血漿、20日輸全血），輸血指征均掌握不當(dāng)。（楊聰、陸文）無輸血過程病程記錄。6. 住院號：0506578，輸血申請單輸血前檢查均空項，預(yù)定輸血日期、既往輸血史、申請時間中“時”空項。（李振）輸血前檢查不完善（無肝功結(jié)果）。輸血漿適應(yīng)癥掌握不當(dāng)。輸血醫(yī)囑及輸血申請單中血液名稱不規(guī)范。（李振，韓思林）無輸血過程病程記錄。（李振，韓思林）7. 重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分類不具體，目前統(tǒng)計未能順利開展，需進一步細分日常統(tǒng)計工作，按照實際工作特點，應(yīng)分別對醫(yī)師及護理進行分工。職能部門反饋：1. 輸血前必須完成輸血前檢查，包括血型、血常規(guī)、感染篩查、肝功等。輸血前必須完整填寫輸血治療同意書、輸血申請單。醫(yī)囑中輸血量必須與實際輸血量一致。輸血后必須規(guī)范書寫輸血病程記錄，內(nèi)容包括：輸血原因、輸注種類、血型、數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等。請嚴格掌握輸血（全血、紅細胞、血小板、血漿、冷沉淀）適應(yīng)癥。紅細胞的正確名稱為“懸浮少白紅細胞”。病案首頁背面中的輸血項目須正確、完整填寫。2. 藥劑科提供2012年上半年臨床科室抗菌藥物使用趨勢圖相關(guān)數(shù)據(jù)。門診處方使用率（%）；出院患者使用率（%）；使用強度（DDD/100人天）；基藥占比（%）（、）。6月份ADR上報0例數(shù)，未達要求。3. 我院統(tǒng)計室2012年1月至6月統(tǒng)計工作年報表。出入院診斷符合率，治愈率，好轉(zhuǎn)率，病死率，平均住院日，住院費用，平均一次費用，期內(nèi)入科人數(shù)等統(tǒng)計數(shù)據(jù)（、）。我科各項數(shù)據(jù)浮動較大。重點監(jiān)測項目：4. 加強輸血相關(guān)監(jiān)管項目的學(xué)習(xí)、監(jiān)督；5. 做好重點檢測項目統(tǒng)計分工。6. 繼續(xù)加強醫(yī)療文書質(zhì)量管理。數(shù)據(jù)：2012年上半年臨床科室抗菌藥物使用趨勢圖門診處方使用率（%）出院患者使用率（%）使用強度（DDD/100人天）基藥占比（%）1月2月3月4月5月6月說明：該數(shù)據(jù)統(tǒng)計DDD時，無法統(tǒng)計轉(zhuǎn)科患者情況，與實際情況有一定誤差。 1月份2月份3月份4月份5月份6月份出入院診斷符合率100100治愈率20好轉(zhuǎn)率25病死率4020平均住院日搶救成功率100100100住院費用平均一次費用期內(nèi)入科人數(shù)363059545653說明：該數(shù)據(jù)統(tǒng)計病死率，是病死患者占從ICU出院患者的百分比，無法統(tǒng)計轉(zhuǎn)入其它科室患者，統(tǒng)計數(shù)值與實際有誤差。說明：因重癥醫(yī)學(xué)科患者床位少，導(dǎo)致統(tǒng)計數(shù)據(jù)波動范圍大，需要進一步統(tǒng)計分析。問題原因： 各圖表趨勢：本次公布數(shù)據(jù)主要有以下特點①基藥占比（%）逐漸上升，主要因納入基藥的類別增加導(dǎo)致，同時應(yīng)按照要求使用基礎(chǔ)藥品；②DDD/100人天控制在醫(yī)院要求的100數(shù)值以內(nèi)；③中心ICU病死率有降低趨勢。1. 通過對住院超30天上報監(jiān)管，使各科室對超30天住院患者加強管理。查找超30天原因，分析原因，解決問題，在一定程度上縮短了我院平均住院日；2. 我院診療流程的規(guī)范化，會診及時，手術(shù)等待日縮短，通過一些相關(guān)制度對工作流程進行優(yōu)化，提高了臨床診療效率，促進了我院平均住院日的縮短；3. 通過各科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，規(guī)范化診療，檢查和治療手段的進步，患者可以接受更有效率的醫(yī)療服務(wù)，間接地降低了我院平均住院日；4. 因我科床位極少，必然存在統(tǒng)計上的誤差，數(shù)值上下浮動較大，需進一步統(tǒng)計分析。改進目標(biāo)和措施：1. 加強輸血相關(guān)監(jiān)管項目的學(xué)習(xí)、監(jiān)督；規(guī)范臨床用血，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，及時記錄各項輸血相關(guān)的醫(yī)療文書，加強相關(guān)科室監(jiān)管力度。2. 按每季、每年，統(tǒng)計每類重癥醫(yī)學(xué)（ICU）單元的重點質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)，了解醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量與患者安全的總體情況。開展數(shù)據(jù)記錄，分工明確，定期核查數(shù)據(jù)，總結(jié)數(shù)據(jù)，視情況修訂統(tǒng)計量表。3. 繼續(xù)加強醫(yī)療文書質(zhì)量管理，努力使平均分值達97分；繼續(xù)學(xué)習(xí)2010年山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范，準(zhǔn)確及時記錄各項醫(yī)療文書，加強科室自查監(jiān)督力度。目標(biāo)：1. 規(guī)范化使用血，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，及時記錄輸血相關(guān)的醫(yī)療文書。目前100%存在缺陷，應(yīng)通過學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識、加強監(jiān)督管理，使輸血相關(guān)材料存在缺陷情況降