【正文】 改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會(huì)議，科室初步明確了各位職責(zé)，李振主治醫(yī)師主要負(fù)責(zé)住院醫(yī)師培訓(xùn)。重癥醫(yī)學(xué)科三月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄時(shí)間：2012年4月5日地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持者： 主任主持人簽名：參加人員： 記錄者：王洪波本次活動(dòng)內(nèi)容：按照醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，結(jié)合我科實(shí)際情況，按照醫(yī)院及監(jiān)管部門要求，開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行討論。2. 3月21日，醫(yī)務(wù)部三甲監(jiān)管組，李林文主任來(lái)我科，進(jìn)行摸底檢查。9. 加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療文書自查力度，醫(yī)療文書的相關(guān)材料學(xué)習(xí)。針對(duì)醫(yī)務(wù)部三甲監(jiān)管要求，及時(shí)整改目前存在的缺陷，按照醫(yī)院三甲復(fù)審精神，抓緊時(shí)間完善相關(guān)材料。結(jié)果評(píng)價(jià):（主要對(duì)上次質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：。需要進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，增加統(tǒng)計(jì)的樣本量，等到今年年底，進(jìn)一步的分析統(tǒng)計(jì)之后，可能獲得更為準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。一季度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告監(jiān)測(cè)項(xiàng)目一季度數(shù)據(jù)ICU患者住院總天數(shù)：642ICU患者住院平均天數(shù)：非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）：%非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）：24小時(shí)%48小時(shí)%呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率（‰）：1000‰呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率（‰）：‰中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）：‰留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）：‰重癥患者死亡率（%）%重癥患者死亡率（%）ApacheⅡ≥15分：%ApacheⅡ＜15分：%重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）%重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）ApacheⅡ≥15分：%ApacheⅡ＜15分：%人工氣道脫出例數(shù)0　有效統(tǒng)計(jì)例數(shù)114，三月份加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)次數(shù)，進(jìn)一步完善有關(guān)培訓(xùn)方面的安排。下面是本次討論會(huì)的總結(jié)記錄。在統(tǒng)計(jì)過(guò)程中，因?yàn)槟壳笆鞘止そy(tǒng)計(jì)，我院的信息中心無(wú)法實(shí)現(xiàn)電子化，估計(jì)要到今年8月左右，才能開(kāi)展電子系統(tǒng)的對(duì)接。按照實(shí)際工作的特征，進(jìn)一步完善目前的工作模式。需要進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，增加統(tǒng)計(jì)的樣本量，等到今年年底，進(jìn)一步的分析統(tǒng)計(jì)之后，可能獲得更為準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。二、科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)分工明確。楊聰負(fù)責(zé)有關(guān)的感染上報(bào)，及時(shí)上報(bào)各項(xiàng)數(shù)據(jù)。提高培訓(xùn)效果，能更好的為臨床工作服務(wù)。目前我院11月份進(jìn)行三甲復(fù)審，工作壓力大，很多醫(yī)療流程需要優(yōu)化，按照復(fù)審的要求，早日培訓(xùn)課時(shí)人員適應(yīng)新的工作模式。，存在問(wèn)題較多，抽查10份病歷，6份存在缺陷。職能部門反饋：1. 病案號(hào)：0507540，張常玲（轉(zhuǎn)入外五科）轉(zhuǎn)入記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名；病程醫(yī)師簽名不及時(shí)，轉(zhuǎn)入后1周內(nèi)無(wú)主治、副主任醫(yī)師查房記錄；病歷中無(wú)病情評(píng)估表；病歷中未體現(xiàn)輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果；2. 病案號(hào)：510624，首程診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃不規(guī)范，病例特點(diǎn)內(nèi)容不規(guī)范，病程記錄不規(guī)范內(nèi)容簡(jiǎn)單，醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容不規(guī)范；會(huì)診記錄單（）無(wú)病情評(píng)估表。改進(jìn)目標(biāo)和措施：1. 繼續(xù)統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，按照工作進(jìn)度，擬定下周開(kāi)始進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)摸底。8. 增加輸血方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)輸血方面的日常自查監(jiān)管力度。經(jīng)過(guò)加強(qiáng)學(xué)習(xí)、監(jiān)管力度等措施，四月份存在科室抽查病歷中存在輸血方面缺陷的病歷略為下降。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：科室自查：1. 重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不全面。死亡病歷討論記錄部分不規(guī)范，部分無(wú)主持人及記錄者簽名。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：13. 完善相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)記錄。按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每類重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）單元的重點(diǎn)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量與患者安全的總體情況。11. 優(yōu)化重點(diǎn)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)量表，定期評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)量表，數(shù)據(jù)分析指導(dǎo)臨床工作。重癥醫(yī)學(xué)科六月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄時(shí)間：2012年7月2日地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持者： 任主持人簽名：參加人員： 記錄者： 本次活動(dòng)內(nèi)容：通報(bào)質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)輸血使用情況進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查情況；進(jìn)一步細(xì)分重癥以學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)統(tǒng)計(jì)任務(wù)，繼續(xù)加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療文書環(huán)節(jié)質(zhì)控。（楊聰、陸文）無(wú)輸血過(guò)程病程記錄。輸血醫(yī)囑及輸血申請(qǐng)單中血液名稱不規(guī)范。輸血前必須完整填寫輸血治療同意書、輸血申請(qǐng)單。紅細(xì)胞的正確名稱為“懸浮少白紅細(xì)胞”。6月份ADR上報(bào)0例數(shù)，未達(dá)要求。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：4. 加強(qiáng)輸血相關(guān)監(jiān)管項(xiàng)目的學(xué)習(xí)、監(jiān)督；5. 做好重點(diǎn)檢測(cè)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)分工。說(shuō)明：因重癥醫(yī)學(xué)科患者床位少，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)波動(dòng)范圍大，需要進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。改進(jìn)目標(biāo)和措施：1. 加強(qiáng)輸血相關(guān)監(jiān)管項(xiàng)目的學(xué)習(xí)、監(jiān)督；規(guī)范臨床用血，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，及時(shí)記錄各項(xiàng)輸血相關(guān)的醫(yī)療文書，加強(qiáng)相關(guān)科室監(jiān)管力度。目標(biāo)：1. 規(guī)范化使用血，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，及時(shí)記錄輸血相關(guān)的醫(yī)療文書。結(jié)果評(píng)價(jià):（主要對(duì)上次質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：3. 通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療文書相關(guān)制度、及基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療文書監(jiān)管力度，本月病案平均得分較上月略有提升，如圖3。（）如發(fā)生情況請(qǐng)打“√”否則打“”填寫日期住院號(hào)APACHEⅡ評(píng)分呼吸機(jī)使用天數(shù)頭部≥30度的天數(shù)（每天2次）使用中心靜脈置管的天數(shù)留置導(dǎo)尿管的天數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)中心靜脈置管相關(guān)血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染死亡壓瘡氣道脫出以下項(xiàng)目由醫(yī)師日常記錄：非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率（‰）；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率（‰）；重癥患者死亡率（%）。 一、對(duì)提升醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)識(shí)：在重癥醫(yī)學(xué)科的科學(xué)發(fā)展中，醫(yī)療質(zhì)量扮演者一個(gè)相當(dāng)重要的角色，全面提升醫(yī)療質(zhì)量是長(zhǎng)久之事、嚴(yán)謹(jǐn)之事，提升醫(yī)療質(zhì)量重在持續(xù)、重在長(zhǎng)效。管理人員的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與檢查工作要做細(xì)，其中最重要的是要做好及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋問(wèn)題，要做到對(duì)每位科室工作人員反饋問(wèn)題有理有節(jié)。其次，臨床科室內(nèi)的所有質(zhì)控工作不能流于形式。可考慮制定關(guān)于“提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量”的長(zhǎng)期規(guī)劃，有組織、有步驟的實(shí)現(xiàn)每一個(gè)醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)，進(jìn)行持續(xù)的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。在此之前，要做好科室的各項(xiàng)質(zhì)量管理工作，為今后更好的與預(yù)案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)對(duì)接，做好各項(xiàng)任務(wù)。出現(xiàn)問(wèn)題→綜合研究問(wèn)題→質(zhì)控小組制定流程、落實(shí)環(huán)節(jié)責(zé)任→全員教育培訓(xùn)、情景模擬與演練→總結(jié)與改進(jìn)質(zhì)量。按照醫(yī)院的安排，今年下半年繼續(xù)加強(qiáng)有關(guān)制度的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，并在實(shí)際工作中不斷的驗(yàn)證。我科研究生比例全院最高，科室年輕人員比率高，“三基三嚴(yán)”應(yīng)長(zhǎng)抓不懈，要注重人員素質(zhì)的培養(yǎng)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)、加強(qiáng)自覺(jué)繼續(xù)教育能力的培養(yǎng)。十、建議征求監(jiān)管部門、各位復(fù)審專家意見(jiàn)，虛心學(xué)習(xí)我院亮點(diǎn)科室普外科的各項(xiàng)日常工作。抽查病歷，住院號(hào)：0515872，6月11日、6月12日輸血申請(qǐng)單輸血前檢查均空項(xiàng)，既往輸血史、孕產(chǎn)、預(yù)定輸血日期、申請(qǐng)時(shí)間中“時(shí)”空項(xiàng)（李振、李昌亮）；6月11日、6月12日、6月13日三天輸血 均無(wú)輸血病程記錄（陸文、賀亮）；輸血醫(yī)囑及輸血申請(qǐng)單中血液名稱不規(guī)范（李振、賀亮）。住院時(shí)間早于入院時(shí)間（陸文）；現(xiàn)病史內(nèi)容簡(jiǎn)單，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范（陸文）；既往史標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用不規(guī)范（陸文）；家族史內(nèi)容簡(jiǎn)單（陸文）；體格檢查有病句有別字（陸文）；?？茩z查出現(xiàn)多處嚴(yán)重錯(cuò)誤（陸文）；首程病歷特點(diǎn)和診斷依據(jù)均拷貝現(xiàn)病史（陸文）；首程無(wú)術(shù)前小結(jié)相關(guān)內(nèi)容（陸文）；首程記錄時(shí)間早于患者入院時(shí)間（陸文）；7月8日上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容簡(jiǎn)單（孫鵬）；危重患者不是每日都有上級(jí)醫(yī)師查房記錄入院診斷不規(guī)范、并且病程中拷貝的診斷也不規(guī)范；輸血治療同意書簽署不規(guī)范（賀亮）；醫(yī)患溝通內(nèi)容簡(jiǎn)單（賀亮）；長(zhǎng)期醫(yī)囑順序排列錯(cuò)誤（賀亮）；手術(shù)醫(yī)囑未簽名（賀亮）；3. 危急值記錄不規(guī)范，開(kāi)始出現(xiàn)填錯(cuò)項(xiàng)目情況，需要對(duì)危急值記錄本填寫要求進(jìn)一步學(xué)習(xí)。%。數(shù)據(jù)：重點(diǎn)項(xiàng)目檢測(cè)數(shù)據(jù)填寫日期住院號(hào)APACHEⅡ評(píng)分呼吸機(jī)使用天數(shù)頭部≥30度的天數(shù)（每天2次）使用中心靜脈置管的天數(shù)留置導(dǎo)尿管的天數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)中心靜脈置管相關(guān)血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染死亡壓瘡氣道脫出519354341101000000051823510514014000000051935512220200000005191592415060000000519336113505000000051969990202000000051973270303000000051950530707000000051871625670700000005202841002000000000520488633000000000519945175909000000052067881102000000052056410040400000005206431003030000000520474811010000000519457611010000000問(wèn)題原因：1. 輸血存在的問(wèn)題仍較多，主要體現(xiàn)在相關(guān)醫(yī)療文書方面的問(wèn)題。1. 針對(duì)比較集中的輸血病程記錄、輸血知情同意書、輸血前檢查、輸血申請(qǐng)單、首頁(yè)輸血填寫缺陷及輸血醫(yī)囑與實(shí)際輸血量不符、術(shù)中輸血各記錄單不一致等問(wèn)題逐一進(jìn)行檢查，一律按制度規(guī)范的要求進(jìn)行整改。1. 經(jīng)過(guò)科室自查病歷質(zhì)量后，發(fā)現(xiàn)我科存在一些病歷書寫方面的缺陷，通過(guò)本次培訓(xùn)，規(guī)范病歷書寫，杜絕低級(jí)錯(cuò)誤發(fā)生。入院記錄每次修改后簽名會(huì)導(dǎo)致入院記錄的時(shí)間更新，在我院信息中心質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)庫(kù)上就可能出現(xiàn)不必要的超時(shí)情況，為避免或減少此類情況的發(fā)生，應(yīng)確保在24小時(shí)內(nèi)對(duì)入院記錄的認(rèn)真審核，確保入院記錄的質(zhì)量同時(shí)應(yīng)及時(shí)完成。注意：轉(zhuǎn)科必須有會(huì)診記錄?。?. 目前要求如果診療方案發(fā)生改變必須有上級(jí)醫(yī)師簽名，例如轉(zhuǎn)入記錄中帶有自己科室的診療計(jì)劃，這就必須有上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)信息；再例如某患者經(jīng)會(huì)診后，現(xiàn)在的治療方案發(fā)生了較大的改變，應(yīng)有明確的病程記錄，并且有上級(jí)醫(yī)師的簽名。危重病情評(píng)估后應(yīng)在第一次上級(jí)醫(yī)師查房中體現(xiàn)，如有特殊情況應(yīng)說(shuō)明。針對(duì)我科病案相關(guān)輸血存在的問(wèn)題也較多，首先是輸血的名稱問(wèn)題，濃縮紅目前在我科已更名成懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞。8. 針對(duì)患者的會(huì)診，應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)出會(huì)診情況，目前醫(yī)院要求會(huì)診之后，有單獨(dú)的病程記錄。危重患者要求都應(yīng)有危重病情討論記錄，應(yīng)保存在病歷之中并且科室保留一份，但是我科目前還沒(méi)能夠做到這點(diǎn)。所以為了大家好，要及時(shí)找主任簽字。目標(biāo)：4. 繼續(xù)保持我科的重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)監(jiān)管項(xiàng)目及時(shí)、規(guī)范、全面的記錄，每月都應(yīng)進(jìn)行數(shù)據(jù)報(bào)告，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果評(píng)價(jià):（主要對(duì)上次質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：1. 輸血存在的問(wèn)題仍較多，較上月無(wú)明顯改善。檢測(cè)漏填一處APACHEⅡ評(píng)分，錯(cuò)填13處單元格。在反復(fù)自查、學(xué)習(xí)過(guò)程中，逐步提高科室輸血方面工作流程的規(guī)范。不良事件、住院超30天患者上報(bào)及醫(yī)院要求報(bào)告的項(xiàng)目材料完善。 按照三甲要求，目前電子系統(tǒng)是我院的薄弱點(diǎn)，針對(duì)ICU需要信息中心協(xié)調(diào)，完善重點(diǎn)項(xiàng)目的電子監(jiān)控系統(tǒng)，三甲辦公室朱文勇主任組織我科室陸文主任，在信息中心針對(duì)我科的工作情況，進(jìn)行討論分析。%。目前針對(duì)問(wèn)題，一方面繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療文書材料培訓(xùn)、學(xué)習(xí)；另一方面要求我科質(zhì)量管理人員，加強(qiáng)日常監(jiān)管力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)處理，就地整改。2. 持續(xù)提高醫(yī)療文書質(zhì)量，加強(qiáng)輸血過(guò)程質(zhì)量管理。11. 加強(qiáng)輸血、醫(yī)療文書方面的質(zhì)量。重癥醫(yī)學(xué)科九月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄時(shí)間：2012年10月8日 17:30地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持者： 主任主持人簽名：參加人員： 記錄者：王洪波本次活動(dòng)內(nèi)容：4. 9月份醫(yī)院開(kāi)展應(yīng)三甲科室自查活動(dòng)，此次活動(dòng)我科醫(yī)療組反映出問(wèn)題較多。3月4月5月6月7月8月9月輸血文書缺陷率80%60%50%50%60%40%30%，日常統(tǒng)計(jì)困難較大。、應(yīng)知應(yīng)會(huì)題目情況較好。體格檢查與專科檢查有拷貝情況（賀亮）