【正文】 八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥 九月份：患者病情評估相關(guān)醫(yī)療文書檢查 十月份：藥品、輸血不良反應(yīng)報(bào)告十一月份：醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級管理與審批、醫(yī)師技術(shù)評價(jià) 十二月份：合理、安全用血，醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄一、科室自查情況總結(jié)二、專項(xiàng)質(zhì)控評價(jià)（一）科室病歷書寫質(zhì)量評價(jià)（二）合理用藥評價(jià)（三）科室合理用血評價(jià)（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評價(jià)；輸血病歷質(zhì)量檢查）（四）核心制度執(zhí)行情況（五）住院超過30天患者管理與評價(jià)（六）醫(yī)療不良事件及糾紛（七）非計(jì)劃二次手術(shù)分析（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個(gè)月）（九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評價(jià)和人員技能評價(jià)、審核等（三個(gè)月）（十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評價(jià)（三個(gè)月）（十一）“三基”培訓(xùn)和掌握情況（三個(gè)月）（十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢分析（三個(gè)月）三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價(jià)四、科室質(zhì)量安全控制重點(diǎn)議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點(diǎn)制定下一階段科室質(zhì)控計(jì)劃等）。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動本的記錄等工作。（二）建立健全和落實(shí)本科室各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（六）加強(qiáng)對運(yùn)行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。（十）對本科室人員開展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)）進(jìn)行初審，并報(bào)醫(yī)務(wù)部予以授權(quán)，對科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進(jìn)行監(jiān)管。三、工作要求1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長應(yīng)主動領(lǐng)導(dǎo)本組成員開展工作，在每年2月前完成當(dāng)年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。四、考核醫(yī)務(wù)部每月對科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動情況及記錄進(jìn)行考核。每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范。護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價(jià)。考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%?？己朔椒案倪M(jìn)措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價(jià)機(jī)制。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。—END—第三篇：2014科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本質(zhì)量與安全管理 科室： 麻醉 科麻醉科手術(shù)室質(zhì)量與安全 管理小組工作制度 為進(jìn)一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，特制定本制度。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。（五）對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評估、整改，同時(shí)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（九）分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。（十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。四、考核 醫(yī)務(wù)科每月對科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動情況及記錄進(jìn)行考核。每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范。護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)科門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價(jià)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。考核方法及改進(jìn)措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價(jià)機(jī)制。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動本的記錄等工作。（四）加強(qiáng)基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。（八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)和考核，必須人人達(dá)標(biāo)。三、工作要求1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長應(yīng)主動領(lǐng)導(dǎo)本組成員開展工作，在每年2月前完成當(dāng)年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。具體考核辦法見醫(yī)院《考核與獎懲》有關(guān)規(guī)定?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點(diǎn)內(nèi)容。負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進(jìn)行質(zhì)量和安全管理的教育培訓(xùn)。根據(jù)科室醫(yī)療運(yùn)行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、科室主任和護(hù)士長是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價(jià)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。考核方法及改進(jìn)措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價(jià)機(jī)制。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。2019年3月組織科室進(jìn)行“臨床用藥”理論知識的學(xué)習(xí)及操作。2019年8月學(xué)習(xí)徒手心肺復(fù)蘇及操作評分。2019年12月臨床路徑工作的總結(jié)，各科診療規(guī)范檢查驗(yàn)收。病歷中存在問題對責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行了處罰。下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容患者病情評估制度落實(shí)情況；告知制度落實(shí)情況；醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄檢查日期2019年02月20日主要質(zhì)控重點(diǎn)患者病情評估制度落實(shí)情況；告知制度落實(shí)情況；督導(dǎo)信息來源醫(yī)計(jì)科督導(dǎo)檢查；平時(shí)巡查；病歷考核小組的考核。整改措施（包括處罰情況）相關(guān)科室加強(qiáng)對《患者病情評估制度及告知制度》的學(xué)習(xí)，做到熟讀制度，按制度要求做好工作。病歷中的共性問題得到改善。整改措施（包括處罰情況）a、經(jīng)月質(zhì)量會議分析、討論，制定相關(guān)制度。醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄檢查日期2019年4月20日主要質(zhì)控重點(diǎn)依法執(zhí)業(yè)；病歷、處方考核。下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報(bào)記錄檢查日期2018年5月21日主要質(zhì)控重點(diǎn)抽查運(yùn)動病歷書寫督導(dǎo)信息來源醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)檢查；平時(shí)巡查；病歷考核小組的考核。醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題、門診病人登記不全及門診日志書寫潦草。醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題。功能檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)心電圖及B超室等的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。（三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。（六）加強(qiáng)對運(yùn)行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。（十）對本科室人員開展的技術(shù)權(quán)限（包括：手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)）進(jìn)行初審，并報(bào)醫(yī)務(wù)科予以授權(quán)，對科內(nèi)人員技術(shù)開展情況進(jìn)行監(jiān)管。三、工作要求1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長應(yīng)主動領(lǐng)導(dǎo)本組成員開展工作，在每年2月前完成當(dāng)年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。四、考核醫(yī)務(wù)科每月對科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動情況及記錄進(jìn)行考核。每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標(biāo)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范。質(zhì)控員：負(fù)責(zé)對科室質(zhì)量與安全各項(xiàng)資料和指標(biāo)進(jìn)行收集和整理，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價(jià)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%?？己朔椒案倪M(jìn)措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價(jià)機(jī)制。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。2015年3月臨床用血評估及用血效果評價(jià)制度，用血申請管理制度，麻醉、精神藥品管理制度的學(xué)習(xí)。2015年8月核心制度（手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度）的學(xué)習(xí)。2015年12月臨床路徑工作的總結(jié)，各科診療規(guī)范檢查驗(yàn)收。醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題a、35歲以上患者登記本記錄間斷；b、門診日志登記不連續(xù)；c、大型器械維修記錄不完整。反饋方式晨會通報(bào)；文字性反饋。下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容患者病情評估制度落實(shí)情況；告知制度落實(shí)情況；手術(shù)分級管理；大型設(shè)備陽性率。b、部分住院醫(yī)師對患者病情評估制度不夠熟悉，評估不到位。病人滿意度較高。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，做好原始記錄。效果評價(jià)（主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果）通過科室加強(qiáng)對《患者病情評估制度及告知制度》的學(xué)習(xí)，能夠做到熟讀制度，并按制度要求做好工作。下期抽查的重點(diǎn)內(nèi)容門診患者就診流程；首診制度落實(shí)情況；會診制度的落實(shí)情況；病歷、處方考核；門診服務(wù)環(huán)境。b、放射科做CT患者，自檢查到出具結(jié)果時(shí)間大于半小時(shí)；c、導(dǎo)醫(yī)臺護(hù)士對全院情況了解不到位，無法正確引導(dǎo)患者就醫(yī)；通過對門診病歷的抽查及對當(dāng)班大夫的問題，首診負(fù)責(zé)都能落到實(shí)處；急診患者會診做的不到位，急診患者被急救車送到120后做完相關(guān)檢查后才通知會診，延誤會診時(shí)間。整改措施（包括處罰情況）a、經(jīng)月質(zhì)量會議分析、討論，制定相關(guān)制度，對門診服務(wù)流程進(jìn)行了優(yōu)化。病歷中存在問題下發(fā)科室已得到改正，對存在問題的病歷經(jīng)行了經(jīng)濟(jì)處罰，病歷都能按時(shí)歸檔；門診科室滿意度較高。通過對急診會診制度的改進(jìn)，要求120出車接到病人的同時(shí)就通知相關(guān)科室人到位，第一時(shí)間給患