【正文】 八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥 九月份：患者病情評估相關醫(yī)療文書檢查 十月份：藥品、輸血不良反應報告十一月份：醫(yī)療技術、手術分級管理與審批、醫(yī)師技術評價 十二月份：合理、安全用血，醫(yī)師合理用血情況進行評價科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄一、科室自查情況總結二、專項質(zhì)控評價（一）科室病歷書寫質(zhì)量評價（二）合理用藥評價（三）科室合理用血評價（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應癥、合理用血評價；輸血病歷質(zhì)量檢查）（四）核心制度執(zhí)行情況（五）住院超過30天患者管理與評價（六）醫(yī)療不良事件及糾紛（七）非計劃二次手術分析（八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個月）（九）科室醫(yī)療技術管理（二、三類醫(yī)療技術、科室新技術等技術評價和人員技能評價、審核等（三個月）（十）手術科室手術質(zhì)量評價（三個月）（十一）“三基”培訓和掌握情況（三個月）（十二）科室質(zhì)量與安全指標變化趨勢分析（三個月）三、主管部門檢查反饋整改措施及效果評價四、科室質(zhì)量安全控制重點議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點制定下一階段科室質(zhì)控計劃等）。管理小組設一名專職質(zhì)控員，負責科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動本的記錄等工作。（二）建立健全和落實本科室各項規(guī)章制度、人員崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（六）加強對運行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。（十）對本科室人員開展的技術權限（包括：手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術）進行初審，并報醫(yī)務部予以授權，對科內(nèi)人員技術開展情況進行監(jiān)管。三、工作要求1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長應主動領導本組成員開展工作，在每年2月前完成當年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。四、考核醫(yī)務部每月對科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動情況及記錄進行考核。每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組工作職責全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范。護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰責任分工。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%?？己朔椒案倪M措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作?！狤ND—第三篇：2014科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進記錄本質(zhì)量與安全管理 科室： 麻醉 科麻醉科手術室質(zhì)量與安全 管理小組工作制度 為進一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，特制定本制度。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責（一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括：建立質(zhì)量與安全管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。（五）對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門督查結果進行持續(xù)改進。（九）分析、評估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進行改進。（十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。四、考核 醫(yī)務科每月對科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動情況及記錄進行考核。每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組工作職責全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范。護士長：負責對護理質(zhì)量進行檢查和考核。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰責任分工。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務科門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%?？己朔椒案倪M措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。管理小組設一名專職質(zhì)控員，負責科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動本的記錄等工作。（四）加強基礎、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導對患者診療工作，要應用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。（八）組織本科室醫(yī)務人員進行“三基三嚴”的培訓和考核，必須人人達標。三、工作要求1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長應主動領導本組成員開展工作，在每年2月前完成當年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。具體考核辦法見醫(yī)院《考核與獎懲》有關規(guī)定?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點內(nèi)容。負責制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理適用的各項規(guī)章制度、崗位職責、和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范，并組織科內(nèi)定期進行質(zhì)量和安全管理的教育培訓。根據(jù)科室醫(yī)療運行情況，定期自查、評估、分析、整改，體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進、科室主任和護士長是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰責任分工。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價?？己朔椒案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%?？己朔椒案倪M措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。2019年3月組織科室進行“臨床用藥”理論知識的學習及操作。2019年8月學習徒手心肺復蘇及操作評分。2019年12月臨床路徑工作的總結，各科診療規(guī)范檢查驗收。病歷中存在問題對責任醫(yī)師進行了處罰。下期抽查的重點內(nèi)容患者病情評估制度落實情況；告知制度落實情況；醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報記錄檢查日期2019年02月20日主要質(zhì)控重點患者病情評估制度落實情況；告知制度落實情況；督導信息來源醫(yī)計科督導檢查；平時巡查；病歷考核小組的考核。整改措施（包括處罰情況）相關科室加強對《患者病情評估制度及告知制度》的學習，做到熟讀制度，按制度要求做好工作。病歷中的共性問題得到改善。整改措施（包括處罰情況）a、經(jīng)月質(zhì)量會議分析、討論，制定相關制度。醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報記錄檢查日期2019年4月20日主要質(zhì)控重點依法執(zhí)業(yè)；病歷、處方考核。下期抽查的重點內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量安全管理月通報記錄檢查日期2018年5月21日主要質(zhì)控重點抽查運動病歷書寫督導信息來源醫(yī)務科督導檢查；平時巡查；病歷考核小組的考核。醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題、門診病人登記不全及門診日志書寫潦草。醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題。功能檢驗科負責心電圖及B超室等的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動。（三）做好本科室人員、技術、設備的權限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。（六）加強對運行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。（十）對本科室人員開展的技術權限（包括：手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術）進行初審，并報醫(yī)務科予以授權，對科內(nèi)人員技術開展情況進行監(jiān)管。三、工作要求1．各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長應主動領導本組成員開展工作，在每年2月前完成當年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。四、考核醫(yī)務科每月對科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動情況及記錄進行考核。每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量安全控制指標。科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。制定科室獎懲、考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范。質(zhì)控員：負責對科室質(zhì)量與安全各項資料和指標進行收集和整理，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進行檢查監(jiān)督，科室設兼職質(zhì)控員，明晰責任分工。各科室在相關制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進行檢查、評價。考核方法及改進措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須≥80%?？己朔椒案倪M措施：我科所開展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，完善并建立定期自查、考核、評價機制。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。2015年3月臨床用血評估及用血效果評價制度，用血申請管理制度，麻醉、精神藥品管理制度的學習。2015年8月核心制度（手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度）的學習。2015年12月臨床路徑工作的總結，各科診療規(guī)范檢查驗收。醫(yī)療質(zhì)量安全管理存在問題a、35歲以上患者登記本記錄間斷；b、門診日志登記不連續(xù)；c、大型器械維修記錄不完整。反饋方式晨會通報；文字性反饋。下期抽查的重點內(nèi)容患者病情評估制度落實情況；告知制度落實情況；手術分級管理；大型設備陽性率。b、部分住院醫(yī)師對患者病情評估制度不夠熟悉，評估不到位。病人滿意度較高。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，做好原始記錄。效果評價（主要針對上期出現(xiàn)問題的整改效果）通過科室加強對《患者病情評估制度及告知制度》的學習，能夠做到熟讀制度，并按制度要求做好工作。下期抽查的重點內(nèi)容門診患者就診流程；首診制度落實情況；會診制度的落實情況；病歷、處方考核；門診服務環(huán)境。b、放射科做CT患者，自檢查到出具結果時間大于半小時；c、導醫(yī)臺護士對全院情況了解不到位，無法正確引導患者就醫(yī)；通過對門診病歷的抽查及對當班大夫的問題，首診負責都能落到實處；急診患者會診做的不到位，急診患者被急救車送到120后做完相關檢查后才通知會診，延誤會診時間。整改措施（包括處罰情況）a、經(jīng)月質(zhì)量會議分析、討論，制定相關制度，對門診服務流程進行了優(yōu)化。病歷中存在問題下發(fā)科室已得到改正，對存在問題的病歷經(jīng)行了經(jīng)濟處罰，病歷都能按時歸檔；門診科室滿意度較高。通過對急診會診制度的改進，要求120出車接到病人的同時就通知相關科室人到位，第一時間給患