【文章內(nèi)容簡介】 任人：主任、護長、醫(yī)務人員改進措施加強相關知識培訓，提高認識。申請安裝非接觸式水龍頭。申請購買便攜式手消毒劑。加強檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。效果評價有所改進質控員簽字 2013年5月30日 科主任簽字 2013年5月30日 科室醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員馮登華、劉敏山、趙珺霞、解月英主要檢查內(nèi)容醫(yī)療廢物的管理 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）盛裝醫(yī)療廢物的容器標識有些不太清晰。有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。處置室較凌亂，標識不清，異味較重。個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。責任人：護長、護士、護工改進措施加強教育貼好標識重新裝修處置室，分好區(qū)。明確責任效果評價有所改進質控員簽字 2013年6月30日 科主任簽字 2013年6月30日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容無菌操作 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）個別醫(yī)生腰穿時不戴帽子。操作前后洗手不夠認真。有些同志撥針不帶治療盤，一根棉枝到處走。責任人：醫(yī)生、護士改進措施加強教育加強監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。履教不改的點名批評，扣罰獎金。效果評價有所改進質控員簽字 2013年7月30日 科主任簽字 2013年7月30日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2030檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容值班制度的落實 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）交接班記錄書寫不及時。接班不查看病人。責任人：值班醫(yī)生改進措施加強教育重新修訂值班制度，明確責任批評教育，嚴重扣罰獎金。效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2010年8月30日 科主任簽字陳國光 2010年8月30日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2030檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容老年人十大安全目標的落實（一）身份、狀態(tài)、危急值識別；用藥安全；防跌倒；防壓瘡；及時發(fā)現(xiàn)意識障礙。 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）有時病人不配合帶腕帶，自行摘除未及時發(fā)現(xiàn)、補充。因加床多，床號有點混亂。病情觀察仍有待加強。責任人：主任、護長、護士改進措施反復強調(diào)，加強工作責任心。加強業(yè)務培訓，提高識別病情的能力，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。加強病房管理，規(guī)范床號。效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2010年9月30日 科主任簽字陳國光 2010年9月30日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期2030檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容老年人十大安全目標的落實（二）智能障礙患者不良事件的預防；防止日常生活不良事件的發(fā)生，如誤吸、窒息、燙傷、滑倒；強化記憶鍛煉；進食安全；緩解疼痛。 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）前幾年發(fā)生過老人進食時窒息現(xiàn)象。發(fā)生過家屬給患者洗腳燙傷患者。責任人：醫(yī)務人員、家屬改進措施評估好患者吞咽狀態(tài)，避免喂食易窒息食品。加強工作責任心，嚴格按操作規(guī)程操作。效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2010年10月30日 科主任簽字陳國光 2010年10月30日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容危重病人搶救制度執(zhí)行情況醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）搶救記錄書寫不夠詳細。危重病人的交接班有待加強。輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進。責任人：主任、醫(yī)生改進措施加強學習，提高工作責任心。加強督導，對搶救中存在的問題及時指出糾正，必要時處罰。加強同相關科室的溝通，及時解決搶救中遇到的問題。效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2010年11月30日 科主任簽字陳國光 2010年11月30日 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容傳染病報告制度的執(zhí)行情況 醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）傳染病仍有漏報現(xiàn)象，特別是感染性腹瀉。醫(yī)生對傳染病報告流程不夠熟悉。報告卡填寫不夠詳細。責任人；醫(yī)生改進措施加強學習，提高傳染病的辨別能力。加強工作責任心。加強監(jiān)督檢查。效果評價有所改進質控員簽字陳國光 2010年12月30日 科主任簽字陳國光 2010年12月30日 醫(yī)務科、質控科醫(yī)療質量檢查反饋 一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象四、用抗菌素送標本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質量檢查情況制訂整改措施 一、加強教育、提高認識二、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務能力三、加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理四、明確責任，加強責任追究。 科主任簽字：陳國光 20113年12 月30 日.醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表科室：神經(jīng)內(nèi)科年度：2011年醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。每年度科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案及醫(yī)療質量控制指標。科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質量控制重點內(nèi)容。日常科室醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。每年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結?？剖裔t(yī)療質量管理小組成員及職責分工科室醫(yī)療質量管理小組成員：組長：陳國光主任成員；簡愛華護士長、馬志遠副主任醫(yī)師質控員：陳國光主任（兼）科室醫(yī)療質量管理小組職責：科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|量管理的第一責任人。具體職責分工：陳國光主任：對科室的醫(yī)療質量負總責，兼病歷質控。馬志遠副主任醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。簡愛華護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。 2011年度科室質量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習；，字跡的清楚性；；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責落實情況；2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．專科護理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護落實；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4．科室每月組織醫(yī)務人員進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5