【文章內(nèi)容簡介】 記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。2執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。2特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。2防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（二）實施預(yù)防壓瘡的護理措施。3妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。3患者參與醫(yī)療安全（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。第四篇：醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進謝 風醫(yī)技科室的編設(shè)及特點檢驗科，病理科，影像科，輸血科 內(nèi)鏡中心、中心實驗室、康復(fù)科(理療科)技術(shù)專業(yè)化和相對獨立性。為臨床診療提供客觀依據(jù)，也指導(dǎo)臨床工作。技術(shù)發(fā)展既高度綜合又高度分化，新興邊緣科學(xué)的不斷出現(xiàn)。服務(wù)方式從輔助檢查職能轉(zhuǎn)向治療職能。投入成本高，收益大。醫(yī)技科室質(zhì)量管理逐步建立切實可行的單項質(zhì)量考核指標。如單項質(zhì)量控制情況（室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評）、診斷符合率、病理報告合格率等。診斷要準確。報告單書寫必須規(guī)范，應(yīng)確切、全面、客觀描述所發(fā)現(xiàn)病變的位置、大小、形態(tài)、性質(zhì)和特征，對臨床診斷有幫助的陰性征象也應(yīng)記載，各種檢查按報告時限及快速報告。制訂各項技術(shù)操作規(guī)程并落實執(zhí)行。一、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù) 改進（35分）檢 查 依 據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》 《病原微生物實驗室生物安全管理條例》 國務(wù)院令 《實驗室生物安全通用要求》 GB 194892008代替GB194892004 《醫(yī)療廢物管理條例》 國務(wù)院令 第 380 號 .《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 ?！断竟芾磙k法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002第27號《臨床檢驗操作規(guī)程編寫要求》（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T2272002）ISO15189 檢查項目 人員資質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)、試劑與設(shè)備管理 實驗前、中、后的質(zhì)量控制 室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評這一條實質(zhì)是要對臨床檢驗項目和技術(shù)實行準入管理，主要從源頭上解決檢驗項目混亂、檢驗技術(shù)和方法不經(jīng)論證隨意進入臨床應(yīng)用的局面。在本辦法公布實施前已經(jīng)開設(shè)的檢驗項目要補辦登記手續(xù)，對實施后新設(shè)立的項目則要先行登記，核定后方可開展工作。此條款更進一步規(guī)定了實驗室在設(shè)立檢驗項目和選擇檢驗方法時要遵循的原則，不能隨意設(shè)立檢驗項目，也不能任意選擇檢驗方法，其目的是要確保給臨床提供的信息是臨床工作所必需的，是有臨床意義的，同時也是為了保護患者的利益，避免不必要的檢查。那么什么是國家規(guī)定的檢驗項目和檢驗方法呢？從目前來看就是衛(wèi)生部下達的可以收費的檢驗項目，衛(wèi)生部醫(yī)政司出版的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》上所列的檢驗方法。如何滿足臨床需求？項目 報告時間 檢驗結(jié)果 解釋咨詢目前在一些醫(yī)院的臨床科室中設(shè)立的小實驗室普遍存在 著一些問題，主要是：；，也沒有開展室內(nèi)質(zhì)控工作； ；，造成了醫(yī)療資源的浪費。這些存在的問題嚴重影響了檢驗結(jié)果的準確性和可比 性，也給疾病的正確診斷帶來了困難，極易造成醫(yī)療糾紛。檢查依據(jù)《辦法》 “ 第6條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室提供的臨床檢驗服務(wù)應(yīng)當滿足臨床工作的需要；第9條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享；第14條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當按照衛(wèi)生部規(guī)定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。第21條非臨床實驗室不得向臨床出具臨床檢驗報告，不得收取相應(yīng)檢驗費用?！睘槭裁匆⒑徒∪黜椧?guī)章制度？是確保檢驗質(zhì)量的需要，是實驗室保持其管理體系有效運行的重要基礎(chǔ)工作，也是實驗室為達到其所要求的管理要求、評價管理體系的有效性、進行管理體系持續(xù)改進所必不可少的依據(jù)。因此各種規(guī)章制度的建立和健全過程的本身也是對實驗室管理體系的改進和改善的過程。實驗室在建立和健全各項規(guī)章制度時應(yīng)考慮以下幾個方面：。規(guī)章制度應(yīng)能反映實驗室管理的系統(tǒng)特征，應(yīng)對實驗室在提供臨床檢驗服務(wù)過程中的所有影響因素作出規(guī)定。同時各規(guī)章制度之間，應(yīng)做到層次清楚、連接緊密、結(jié)構(gòu)合理。因此在制定規(guī)章制度時要從實驗室管理的整體出發(fā)，在統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一步驟下進行。實驗室規(guī)章制度的制定應(yīng)充分考慮實驗室的規(guī)模、特點和發(fā)展方向；應(yīng)充分考慮實驗室所服務(wù)對象的特點及范圍；應(yīng)充分考慮所開展的檢驗項目的具體性質(zhì)以及本實驗室以往管理的經(jīng)驗等因素。同時還應(yīng)充分考慮本實驗室人員的素質(zhì)、技能和培訓(xùn)程度。由于實驗室的規(guī)章制度是實驗室從事臨床檢驗服務(wù)、規(guī)范實驗室工作人員的行為，保證實驗室管理規(guī)范化的準則，是帶有強制性的、必須執(zhí)行的文件，因而制定規(guī)章制度必須遵循國家及各級政府的法規(guī)、法律、規(guī)章和條例，也必須遵循各級衛(wèi)生行政部門所下達的行政規(guī)定。規(guī)章制度的格式應(yīng)由實驗室根據(jù)自己的實際情況來確定，但應(yīng)包括：該規(guī)章制度的執(zhí)行者和監(jiān)督者；對規(guī)章制度執(zhí)行情況的檢查及修改的時間間隔；有關(guān)獎懲的規(guī)定。實驗室的規(guī)章制度確保其完整性至少應(yīng)包括以下幾個方面：（1）有關(guān)人員管理方面的規(guī)章制度。其中應(yīng)包括各級各類人員的崗位職責、專業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)教育以及定期考核制度；（2）有關(guān)實驗室的環(huán)境、設(shè)施、安全及衛(wèi)生管理方面的制度；（3）有關(guān)樣品的采集、運輸、接收、存放及保管方面的制度；（4）有關(guān)儀器、設(shè)備的采購、驗收、管理、使用、維護、校準及修理的制度；（5）有關(guān)檢驗方法的選擇、修改和驗證制度；（6）有關(guān)檢驗試劑、檢驗用品的采購、驗收、保管、領(lǐng)用及消耗的制度；（7）檢驗結(jié)果質(zhì)量保證方面的制度；（8）應(yīng)對實驗室的記錄作出規(guī)定，其中應(yīng)包括什么樣的活動需要記錄，由誰記錄，記錄的修改、保存及期限；（9）有關(guān)檢驗結(jié)果管理的規(guī)定。其中包括結(jié)果的發(fā)放方式，報告的格式和內(nèi)容，以及有關(guān)保護患者隱私的規(guī)定；（10）對違反規(guī)章制度行為的預(yù)防及糾正措施，以及有關(guān)獎懲的規(guī)定；（11）對服務(wù)對象投訴的處理規(guī)定?！杜R床檢驗操作規(guī)程編寫要求》規(guī)定，每個檢驗項目應(yīng)具備該標準“操作規(guī)程的內(nèi)容要求”中“”的“”的內(nèi)容，其編寫格式、編寫、審批、存檔、使用等均按上述標準相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。操作規(guī)程應(yīng)參照廠家說明書來編寫，如有更改應(yīng)說明原因。操作規(guī)程必須與實際情況相符，中文書寫，操作卡及產(chǎn)品說明書不能簡單代替操作規(guī)程。并有定期對操作規(guī)程進行修改的程序規(guī)定。本專業(yè)（工作室）工作人員必須對操作規(guī)程十分熟悉，作為必備的基本功，是否嚴格按照操作規(guī)程進行檢驗工作應(yīng)是考核內(nèi)容之一。關(guān)于儀器操作的操作規(guī)程，其內(nèi)容應(yīng)該有 ； ； ； ； ； 、關(guān)機程序； ； ； 、保養(yǎng)、維護程序； ；； ； 。檢查依據(jù)《辦法》 “ 第11條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標準，保證臨床檢驗質(zhì)量；第15條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當有分析前質(zhì)量保證措施，制定患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送、標本接收等標準操作規(guī)程，并由醫(yī)療機構(gòu)組織實施；第22條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強臨床實驗室質(zhì)量控制和管理。醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程。查閱記錄：上崗培訓(xùn)考核記錄（新入科、輪崗人員）檢查檢驗科組織結(jié)構(gòu)圖：檢驗科內(nèi)各級管理層清晰、職責明確檢查員工個人檔案，包括：個人基本信息、家庭基本情況、學(xué)歷學(xué)位證書、技術(shù)職稱證書、培訓(xùn)記錄、發(fā)表文章、課題和成果實驗室應(yīng)當具備與開展臨床檢驗項目適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、場所、設(shè)施、設(shè)備。必要的人力、設(shè)備和環(huán)境條件是實現(xiàn)實驗室工作目標和管理的人力資源和物質(zhì)基礎(chǔ)，沒有上述資源，任何工作目標和管理都會成為空中樓閣而無法實施。各專業(yè)組可有兼職質(zhì)控員，實驗室應(yīng)成立質(zhì)控小組。質(zhì)量負責人負責質(zhì)量管理活動的全面監(jiān)督檢查工作。如檢測系統(tǒng)的完整性、穩(wěn)定性的檢查，室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控的執(zhí)行情況，“失控”及“不合格”項目原因分析及處理，定期分析和總結(jié)科內(nèi)質(zhì)量情況，提出持續(xù)改進意見等。培訓(xùn)途徑有：學(xué)習(xí)班、進修、實驗室內(nèi)輪轉(zhuǎn)等。學(xué)習(xí)內(nèi)容主要是所從事檢驗工作方法學(xué)原理、儀器使用、維護、具體操作、質(zhì)量控制、臨床意義。由醫(yī)院（或醫(yī)院委托本科室）進行考核，合格后，由醫(yī)院