4科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方案(文件)
【正文】 定正確率 ≥80% 。 （ 5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率 100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾 病的登記報告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。 （ 3） b 超診斷與臨床診斷符合率 ≥90% 。 （ 2） ct 檢查陽性率 ≥70% ，并有記錄。 病理科： （ 1）病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。 第 20 頁 共 26 頁 四、綜合考評及獎懲 根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。 （四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研， 第 21 頁 共 26 頁 并制定全面的干預措施。 （ 4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 （ 3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題 。 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案 一、成立組織機構(gòu) 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃領(lǐng)導小組組 長：院長 副組長：副院長成 員。首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術(shù)安全核對制度、知情同意談話制度等。 ，做好新技術(shù)審核準備和申請工作。 ，項目是否完整。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理和監(jiān)督。 《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理條例》的學習和領(lǐng)會。 四、檢查和獎罰 。 ，召開質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會議。 XX 市公安醫(yī)院 。 。 叉檢查評分。每月 20 號前將前一個月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。 ，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對科室進行檢查，每月由醫(yī)務(wù) 科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。 三、改進措施 、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評價 、監(jiān)督。 （特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。 ，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 二、需要改進的內(nèi)容 第 23 頁 共 26 頁 均按二級等級醫(yī)院的要求執(zhí)行。 （三）醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。 （二）質(zhì)量管理小組 長：科室主任 副組長：科室護士長 第 22 頁 共 26 頁 成 員：各科室成員科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責： （ 1）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。 （ 2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。 （二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 第五篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案 xxxxxx 醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案（試行） 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進一步強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)患和諧，結(jié)合我院實際，特修訂完善醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案。 （ 3）常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。 （ 4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確 、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。 （ 5）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。 功能科： （ 1）資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。 （ 3）血液學室的質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù) di≤2 ）。每月對本科的質(zhì)量進行檢查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進措施，醫(yī)技人員 “ 三基 ” 考核合格率要求 100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。 門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質(zhì)控評分，反饋給醫(yī)務(wù)處進行獎懲。 住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導組、醫(yī)院病案管理委員會三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進行管理，嚴格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進行書寫，嚴格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進行終 第 17 頁 共 26 頁 末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率 ≥90% ，無丙級病歷。嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療工作 規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量 “ 三基 ” 考核合格率在 100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。 高層質(zhì)量管理。由科室主任、護士長和科秘書等組成質(zhì)控組，負責本科的質(zhì)量管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對各科室進行獎懲。 二、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃 （一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)： 為了達到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量 管理體系。 一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標及對象 （一）管理目標： 醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥
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