【正文】 、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)具體措施 （一）質(zhì)量繼續(xù)教育 配合醫(yī)院職能部門(mén)完成科室人員培訓(xùn)、演練，包括法律法規(guī)、三基三嚴(yán)、應(yīng)急培訓(xùn)、演練等內(nèi)容。積極參加醫(yī)院和科室組織的服務(wù)意識(shí)教育，并在日常工作中以事實(shí)為例不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)，使其對(duì)患者充滿愛(ài)心、耐心、細(xì)心、責(zé)任心。 專(zhuān) 業(yè)技術(shù)監(jiān)控。 五、科室獎(jiǎng)懲 質(zhì)量安全與績(jī)效、獎(jiǎng)金掛鉤。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。 考核方法及改進(jìn)措施。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 9。 一、每月檢查記錄一次的內(nèi)容 管制度。（ ， ） ，尊重患者權(quán)利，每月檢查本科室醫(yī)師對(duì)患者實(shí)施病情告知、手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告知、特殊檢查、特殊治療等知情告知情況進(jìn)行督查，對(duì)存在的問(wèn)題有分析評(píng)價(jià)，持續(xù) 改進(jìn)。 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作制度 一、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控； 二、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄； 三、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示范操作、每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)； 四、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。培訓(xùn)要有記錄，有參加人員簽 名。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相 第 14 頁(yè) 共 26 頁(yè) 互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院 的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。 （三 ）醫(yī)療質(zhì)量管理流程 個(gè)人目標(biāo)質(zhì)量管理。由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì) 量督導(dǎo)小組、病案委員會(huì)也定期抽查部分病歷，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)。有合理的專(zhuān)科技術(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率達(dá)標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。 （ 2）心電圖診斷與臨床診斷符合率 ≥90% 。 （ 5）放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。 醫(yī)療質(zhì)量管理方案 一、指導(dǎo)思想 （一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。 （ 3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況 .及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。 ，醫(yī)務(wù)人員 “ 基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能 ” 必須人人達(dá)標(biāo)。 ，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量， 第 25 頁(yè) 共 26 頁(yè) 保證終末質(zhì)量。 、糾紛過(guò)程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)或當(dāng)事人參加。對(duì)工作中存在的問(wèn)題 及處罰意見(jiàn)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要同相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任人溝通交流；重大問(wèn)題可由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)直接溝通交流。醫(yī)務(wù)科對(duì)各科歸檔病歷進(jìn)行定期抽查復(fù)核，住院30 天以上病歷必查。 、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行 “ 三基 ” 考試，不定期組織技能操作考核。 ，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。 （一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部；責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人 。 （ 2）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。 （三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。 （ 4）全面開(kāi)展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。 放射科： （ 1）大型 x 光機(jī)檢查陽(yáng)性率 ≥70% 。 （ 4）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均及格。 鼓勵(lì)各科開(kāi)展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目，年終由專(zhuān)家委員會(huì)對(duì)各科室開(kāi)展的新技術(shù)、新科研項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)比，評(píng)出 一、 二、三等獎(jiǎng)，給予獎(jiǎng)勵(lì)。 全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)。 中層質(zhì)量管理。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 病案管理委員會(huì) 醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組 科室質(zhì)控小組 （二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí) 所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。各醫(yī)技科室對(duì)大型陽(yáng)性率每季度分析和評(píng)價(jià)。 三、臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容 、實(shí)施措施、安全管理目標(biāo) ，組織本科室人員學(xué)習(xí)，知曉工作計(jì)劃內(nèi)容，并有學(xué)習(xí)記錄及參加人員簽名。（ ）（ ☆ ） “ 非計(jì)劃再手術(shù) ” 病例，要及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，科室認(rèn)真做好分析評(píng)價(jià)，查找原因，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)（【院字 2024】 號(hào)文件）?？剖颐吭赂鶕?jù)本科住院超過(guò) 30 天的患 第 9 頁(yè) 共 26 頁(yè) 者進(jìn)行分析、總結(jié)，查找原因，有持續(xù)改進(jìn)。手術(shù)科室實(shí)行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。 考核方法及改進(jìn)措施。嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在 第 7 頁(yè) 共 26 頁(yè) 臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率。 考核方法及改進(jìn)措施。 第二篇：手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案手術(shù)科室醫(yī)療 質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 第 5 頁(yè) 共 26 頁(yè)