【正文】 標示制度與工作流程。D根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。（★）1有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（5）準確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。2單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。第三篇：醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進謝 風醫(yī)技科室的編設(shè)及特點檢驗科，病理科，影像科，輸血科 內(nèi)鏡中心、中心實驗室、康復(fù)科(理療科)技術(shù)專業(yè)化和相對獨立性。報告單書寫必須規(guī)范，應(yīng)確切、全面、客觀描述所發(fā)現(xiàn)病變的位置、大小、形態(tài)、性質(zhì)和特征，對臨床診斷有幫助的陰性征象也應(yīng)記載，各種檢查按報告時限及快速報告。這些存在的問題嚴重影響了檢驗結(jié)果的準確性和可比 性，也給疾病的正確診斷帶來了困難，極易造成醫(yī)療糾紛。因此在制定規(guī)章制度時要從實驗室管理的整體出發(fā)，在統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一步驟下進行。實驗室的規(guī)章制度確保其完整性至少應(yīng)包括以下幾個方面：（1）有關(guān)人員管理方面的規(guī)章制度。關(guān)于儀器操作的操作規(guī)程，其內(nèi)容應(yīng)該有 ； ； ； ； ； 、關(guān)機程序； ； ； 、保養(yǎng)、維護程序； ；； ； 。培訓途徑有：學習班、進修、實驗室內(nèi)輪轉(zhuǎn)等。檢驗設(shè)備的校準對保證檢驗結(jié)果的準確、可靠十分重要，因此對檢驗結(jié)果有影響的各類檢驗設(shè)備必須有校準計劃，特別是大型檢驗儀器?！泵鞔_提出：實驗室應(yīng)設(shè)置檢驗醫(yī)師崗位，提供診斷性報告的人員應(yīng)當是注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。定性及半定量試劑應(yīng)有“臨界值”（或靈敏度）及其CV值的說明。、檢驗結(jié)果和單位、參考范圍、異常結(jié)果提示。第32條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應(yīng)當建立質(zhì)量管理記錄，包括標本接收、標本儲存、標本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評、檢驗結(jié)果、報告發(fā)放等內(nèi)容。醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室對于室間質(zhì)量評價不合格的項目，應(yīng)當及時查找原因，采取糾正措施。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時，應(yīng)當及時查找原因，采取糾正措施，并詳細記錄。讓觀念變?yōu)樾袆?，提高自覺性，提升執(zhí)行力。醫(yī)院感染管理各科室質(zhì)量考核評分表(見附件)四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。嚴格外來器械管理。六、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核方法科室自查，科室感控小組不定期自查，每月按院感質(zhì)量持續(xù)改進考核表進行考核評分，將評價與整改記錄于科室院感手冊上。第五篇：2014年科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施2014年重癥醫(yī)學科質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施一、指導(dǎo)思想根據(jù)《2014年保定市第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案》的具體要求，結(jié)合本科室特點，制定本科室醫(yī)療護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進措施，目的在于保障科室醫(yī)療護理工作質(zhì)量，提升整體服務(wù)水平。李雪蓮負責護理文件質(zhì)量科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責：(1)主要負責制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。三、計劃與措施醫(yī)療管理標準質(zhì)控小組嚴格按照三級醫(yī)院管理標準和衛(wèi)生部制定的重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南的要求開展工作。要求臨床醫(yī)師責任心強，認真書寫病歷，認真學習《河北省病歷書寫規(guī)范2013版》，按照三級醫(yī)院管理病歷標準，科室每周抽查運行病歷，對發(fā)現(xiàn)問題，及時提出批評，立即整改，嚴格把好終末病歷出科管，要求終末病歷甲級率達100%。在做好臨床診治工作的同時，應(yīng)履行好知情告知義務(wù)，加強與患者家屬溝通，防患于未然。（8）做好院感防控工作。（3）各項技術(shù)操作必須規(guī)范達標，定期進行考核。(5)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。趙琳負責醫(yī)療質(zhì)量管理（包括病歷質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、診斷、安全）。對存在的問題未整改，科主任、護士長負連帶責任。（11）做好職業(yè)防護工作。（5）醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度。一、醫(yī)院感染管理方針 以病人為中心，以質(zhì)量為保證。醫(yī)療機構(gòu)開展的患者自身儲血、自體輸血除外。第31條醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室室間質(zhì)量評價標準按照《臨床實驗室室間質(zhì)量評價要求》（GB/ 20032301T361）執(zhí)行。第26條 醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制主要包括質(zhì)控品的選擇，質(zhì)控品的數(shù)量，質(zhì)控頻度，質(zhì)控方法，失控的判斷規(guī)則，失控時原因分析及處理措施，質(zhì)控數(shù)據(jù)管理要求等?！苯ⅰ拔＜敝怠眻蟾嬷贫取Ｍ瑫r對影響檢測質(zhì)量的區(qū)域的進入和使用，對有可能造成生物危害的區(qū)域的進入都應(yīng)加以有效的控制。實驗室所使用的儀器、試劑、耗材選用的基本原則是應(yīng)選用與該檢驗方法相應(yīng)的高質(zhì)量的儀器和試劑。檢查依據(jù)《辦法》 “ 第10條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當保證臨床實驗室具備與其臨床檢驗工作相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、場所、設(shè)施、設(shè)備等條件。這里的設(shè)備是一個大的概念，它包括開展此項目的相適應(yīng)的儀器、器材、試劑、供應(yīng)品、校準品及其他必須的設(shè)備。必要的人力、設(shè)備和環(huán)境條件是實現(xiàn)實驗室工作目標和管理的人力資源和物質(zhì)基礎(chǔ)，沒有上述資源，任何工作目標和管理都會成為空中樓閣而無法實施。操作規(guī)程應(yīng)參照廠家說明書來編寫，如有更改應(yīng)說明原因。因此各種規(guī)章制度的建立和健全過程的本身也是對實驗室管理體系的改進和改善的過程。在本辦法公布實施前已經(jīng)開設(shè)的檢驗項目要補辦登記手續(xù)，對實施后新設(shè)立的項目則要先行登記，核定后方可開展工作。投入成本高，收益大。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。2特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。（1）有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。（★）：：：（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。（6）定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。（★）1建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。G醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。（★）（1）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。（5）主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（2）科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。4．嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度；5．圍手術(shù)期管理措施到位；6．采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日；（1．通過病歷進行綜合評價①各種醫(yī)學文書書寫是否及時、規(guī)范，診斷、檢查、治療是否及時、合理，不符合要求每項扣3分。（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。10．建立完善的急診急救制度，責任到人。4．按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌素。切實抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓。7．疑難病例討論是一種需要各醫(yī)師積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費、提升“兩個效益”的先進的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；我科室須每月選擇一到兩個疑難病例，開展疑難病例討論工作。（三）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入