【正文】 醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。（ ） 第 13 頁 共 26 頁 、相關(guān)醫(yī)療管理制度培訓，要求醫(yī)務人員對培訓內(nèi)容掌握。（ ）附一： 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責 一、科室質(zhì)控小組由科主任、護士長以及質(zhì)控醫(yī)師等相關(guān)人員組成；科主任是科室質(zhì)量第一責任人； 第 11 頁 共 26 頁 二、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責； 三、在醫(yī)務部和護理部的 指導下，負責本科室醫(yī)、護質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量； 四、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣。醫(yī)技、藥學科室有支持臨床科開展此項工作的記錄。各臨床醫(yī)、技科室有質(zhì)量與安全工作制度，有本年度的安全管理目標。并形成重大、復雜事件科級、院級分級響應機制。規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行十四 項核心制度情況進行檢查 監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工。 檢查標準 4。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。 四、效果評價及持續(xù)改進 實施全程、全時監(jiān)控，科室質(zhì)量安全管理小組隨時發(fā)現(xiàn)問題及時 整改，總結(jié)經(jīng)驗、教訓，反饋全科人員，減少隱患因素，防止醫(yī)療糾紛缺陷，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進，進一步指導科室質(zhì)量管理工作。 醫(yī)療質(zhì)量管理目標實施 按照醫(yī)院科室年度質(zhì)量管理目標，制定科室質(zhì)量管理重點，加強科室質(zhì)量督導，制定質(zhì)量管理小組年度工作計劃，每月組織活動 1~2 次，每月召開質(zhì)量安全管理會議一次。 服務意識教育。 二、建立（調(diào)整）科室質(zhì)量安全管理小組 根據(jù)科室人員組成及人員素質(zhì)要求調(diào)整質(zhì)量安全管理小組，認真履行質(zhì)量安全小組職責，確?？剖裔t(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 制定科室業(yè)務學習計劃、培訓計劃，并按照計劃組織科室人員認真學習。旨在加強科室人員對前沿性醫(yī)學知識的了解、探討和應用。 通過加強運行病歷的內(nèi)在質(zhì)量和終末質(zhì)量的監(jiān)控力度，提高病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量，使病歷書寫規(guī)范化、標準化，提高甲級病案率，無丙級病歷。對醫(yī)療質(zhì)量存在問題較多的個人，除在科早會上通報批評外，責任醫(yī)生與績效工資、獎金掛鉤進行處罰。 檢查標準 2。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意 外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。麻醉科完 善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術(shù)室標準，建立復蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。 檢查標準 8。 第 8 頁 共 26 頁 考核方法及改進措施。（ ☆ 其中病案首頁的填寫為每次必查內(nèi)容）（ ）（ ）（ ）（ ☆ ） 30 天的患者，科主任要作重點大查房，病歷有評價、分析記錄。 二、每季度檢查記錄一次的內(nèi)容 “ 縮短平時均住院日管理措施 ” （【院字2024】 第 10 頁 共 26 頁 號文件），結(jié)合本科室住院患者情況制定本科室平均住院日的管理措施，對此措施要有督查、分析和持續(xù)改進的記錄。 術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 注。 （二）管理對象： 臨床科室： 大內(nèi)科、外護科 醫(yī)技科室： 功能科、放射科、檢驗科、病理科。 基層質(zhì)量管理。建立本專科診療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。 門診處方由藥劑科及門診部進行二級質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關(guān)，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫(yī)務處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務處 每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質(zhì)控分掛鉤。 （ 2）臨床化學室間質(zhì)評回報全年平均及格（ vis＜ 120），有室間質(zhì)控成績通報及質(zhì)控圖。 （ 4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。 （ 2）快速病理切片按規(guī)范要求及時限進行。明確管控內(nèi)容并將其納入 醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實及持續(xù)改進。 （ 5）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。各職能科室負責人及臨床 科室主任、護士長。 （二）病歷書寫 責任人：各科科主任 1.《 xx 市病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領(lǐng)會，衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的講解和學習； ，字跡的清楚性； ； 第 24 頁 共 26 頁 ； （包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； （包括住院病人 72 小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書的談話內(nèi)容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人、及重大手術(shù)病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點部門〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。檢查結(jié)果由 第 26 頁 共 26 頁 科室質(zhì)量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫(yī)務科，醫(yī)務科對科室改進情況進行分析、總結(jié)，提出改進計劃及進一步實施