【正文】 驗(yàn)室還必須具有與開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目相適應(yīng)的設(shè)備。查閱記錄：上崗培訓(xùn)考核記錄（新入科、輪崗人員）檢查檢驗(yàn)科組織結(jié)構(gòu)圖：檢驗(yàn)科內(nèi)各級(jí)管理層清晰、職責(zé)明確檢查員工個(gè)人檔案，包括：個(gè)人基本信息、家庭基本情況、學(xué)歷學(xué)位證書、技術(shù)職稱證書、培訓(xùn)記錄、發(fā)表文章、課題和成果實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)具備與開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備。《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程編寫要求》規(guī)定，每個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)具備該標(biāo)準(zhǔn)“操作規(guī)程的內(nèi)容要求”中“”的“”的內(nèi)容，其編寫格式、編寫、審批、存檔、使用等均按上述標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。同時(shí)還應(yīng)充分考慮本實(shí)驗(yàn)室人員的素質(zhì)、技能和培訓(xùn)程度?！睘槭裁匆⒑徒∪黜?xiàng)規(guī)章制度？是確保檢驗(yàn)質(zhì)量的需要，是實(shí)驗(yàn)室保持其管理體系有效運(yùn)行的重要基礎(chǔ)工作，也是實(shí)驗(yàn)室為達(dá)到其所要求的管理要求、評(píng)價(jià)管理體系的有效性、進(jìn)行管理體系持續(xù)改進(jìn)所必不可少的依據(jù)。《消毒管理辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002第27號(hào)《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程編寫要求》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T2272002）ISO15189 檢查項(xiàng)目 人員資質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)、試劑與設(shè)備管理 實(shí)驗(yàn)前、中、后的質(zhì)量控制 室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)這一條實(shí)質(zhì)是要對(duì)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)實(shí)行準(zhǔn)入管理，主要從源頭上解決檢驗(yàn)項(xiàng)目混亂、檢驗(yàn)技術(shù)和方法不經(jīng)論證隨意進(jìn)入臨床應(yīng)用的局面。服務(wù)方式從輔助檢查職能轉(zhuǎn)向治療職能。（二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。（二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（三）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。2有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者麻醉安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。F接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。（★）嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（4）對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。（★）（1）對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。急救類、生命支持類裝備完好率100%。（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（五）運(yùn)用國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。.9．確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時(shí)完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。3．嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。2．嚴(yán)格執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。8． 完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評(píng)，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。主管部門對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（3）把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。E醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。1根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。（7）主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施。（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。2執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。技術(shù)發(fā)展既高度綜合又高度分化，新興邊緣科學(xué)的不斷出現(xiàn)。一、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù) 改進(jìn)（35分）檢 查 依 據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》 《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》 國(guó)務(wù)院令 《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》 GB 194892008代替GB194892004 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 國(guó)務(wù)院令 第 380 號(hào) .《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 。第21條非臨床實(shí)驗(yàn)室不得向臨床出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告，不得收取相應(yīng)檢驗(yàn)費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度的制定應(yīng)充分考慮實(shí)驗(yàn)室的規(guī)模、特點(diǎn)和發(fā)展方向；應(yīng)充分考慮實(shí)驗(yàn)室所服務(wù)對(duì)象的特點(diǎn)及范圍；應(yīng)充分考慮所開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目的具體性質(zhì)以及本實(shí)驗(yàn)室以往管理的經(jīng)驗(yàn)等因素。其中包括結(jié)果的發(fā)放方式，報(bào)告的格式和內(nèi)容，以及有關(guān)保護(hù)患者隱私的規(guī)定；（10）對(duì)違反規(guī)章制度行為的預(yù)防及糾正措施，以及有關(guān)獎(jiǎng)懲的規(guī)定；（11）對(duì)服務(wù)對(duì)象投訴的處理規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。由醫(yī)院（或醫(yī)院委托本科室）進(jìn)行考核，合格后，由醫(yī)院批準(zhǔn)上崗。如日校準(zhǔn)、月校準(zhǔn)、季校準(zhǔn)、年中校準(zhǔn)、年校準(zhǔn)及特殊情況下的校準(zhǔn)（如出現(xiàn)故障維修后，檢測(cè)結(jié)果失控時(shí)等情況）；（本實(shí)驗(yàn)室校準(zhǔn)、廠方校準(zhǔn)、計(jì)量、檢定單位校準(zhǔn)等）；，要規(guī)定所使用的校準(zhǔn)品（應(yīng)使用同一檢測(cè)系統(tǒng)的校準(zhǔn)品）、校準(zhǔn)方法； 。檢查依據(jù)《辦法》 “ 第23條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。實(shí)驗(yàn)室場(chǎng)所條件包括：實(shí)驗(yàn)室在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中所處的位置，實(shí)驗(yàn)室的面積和布局、通風(fēng)、溫度、濕度、電源、生物安全、電磁干擾、輻射、灰塵、噪聲和震動(dòng)等。第18條臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)使用中文或者國(guó)際通用的、規(guī)范的縮寫?！睓z查依據(jù)《辦法》第25條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)對(duì)開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，繪制質(zhì)量控制圖。第30條醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)將尚未開展室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目與其他臨床實(shí)驗(yàn)室的同類項(xiàng)目進(jìn)行比對(duì)，或者用其他方法驗(yàn)證其結(jié)果的可靠性。國(guó)務(wù)院令 《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》 GB 194892008代替GB194892004 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 國(guó)務(wù)院令 第 380 號(hào) .《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 。從而真正達(dá)到“院感控制，你我同行”。（3）落實(shí)醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度。（9）落實(shí)院感知識(shí)、法律、法規(guī)和規(guī)范的培訓(xùn)。每月進(jìn)行院感質(zhì)量管理通報(bào)?？剖屹|(zhì)控小組是由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員組成。(3)定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。具體措施（1）要求全體醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，一旦發(fā)現(xiàn)違反者，按照規(guī)定處理。嚴(yán)格遵守抗生素分級(jí)使用原則，特殊級(jí)別抗生素必須有應(yīng)用指證，有病原學(xué)證據(jù)，符合國(guó)家抗微生物治療指南要求。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：（一）ＩＣＵ1 非預(yù)期的 24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）（二）ＩＣＵ2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率（‰）（三）ＩＣＵ3 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率（‰）（四）ＩＣＵ4 中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）（五）ＩＣＵ5 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）（六）ＩＣＵ6 重癥患者死亡率（%）（七）ＩＣＵ7 重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）（八）ＩＣＵ8 人工氣道脫出例數(shù)