【正文】 、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（二）病歷中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程錄”、“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”、“階段小結(jié)”和“出院記錄”書寫不規(guī)范。病歷書寫質(zhì)量使全院醫(yī)療質(zhì)量與安全保障的晴雨表，是衡量醫(yī)院整體診療能力的集中體現(xiàn)，是醫(yī)院法制化、科學(xué)化管理水平的外在表現(xiàn)。病歷是病人接受醫(yī)療 救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀目前過分強(qiáng)調(diào)：（1）付費(fèi)的憑證（2）自我保護(hù)的工具（3）法庭上的證據(jù)造成后果：（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計(jì) 費(fèi)，忽視記錄（4）重視終末，忽視運(yùn)行 從而造成核心制度落實(shí)流于形式病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：（1）病人眼中的病歷質(zhì)量（2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量（3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量（4）律師眼中的病歷質(zhì)量（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（1）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠（3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對(duì)病歷書寫規(guī)范理解 有偏差（4）培訓(xùn)教育方法單一（5）醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流 程不規(guī)范（7）配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變事后控制向第三篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施病歷書寫質(zhì)控管理制度及持續(xù)改進(jìn)措施一、重要性病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益；保證醫(yī)療行為可追溯性；提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)；（五）要求病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變 ；單一病歷評(píng)價(jià)向類別/組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變 ；由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”；（六）病歷書寫質(zhì)控職能的轉(zhuǎn)變病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤： ○1及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成； ○2病歷資料不完整；○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確； ○4知情同意書缺失或不規(guī)范。二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)○1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》； ○2《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；○3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》；○4《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》；○5《民法—侵權(quán)責(zé)任法》；把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)○1檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度；○2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況○3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。各醫(yī)技科室的報(bào)告質(zhì)量納入考核范圍。病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。○病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析1缺乏認(rèn)識(shí)；○2病歷書寫能力不夠；○3犯錯(cuò)誤成本低；○4科室重視○5質(zhì)控措施不到位。第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。規(guī)范情況 ；○立足工作實(shí)際，突出醫(yī)院特色。一、委員會(huì)人員組成 主 任：羅建國副主任：萬秋平羅 勇 董 渝 姜運(yùn)生 吳元崢 委 員：劉海民 何 建 黃 慧 何情元 方陳英 雷 靜陳 維 黃建蘭 劉星星 孫李嬌 翁云霞 熊文軒 徐 成 余 芳 陳江濤 李兵紅二、委員會(huì)職責(zé)審核制訂醫(yī)院病案管理工作的總體規(guī)劃。（一）病歷書寫的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄,是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。第三級(jí)：成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控