【正文】 流水賬。⑶格式：先表明記錄日期，另起一行記錄具體內容。⑺記錄各科會診意見及本科采取的建議。要有針對性，不可以用“完善各項檢查”“完成術前準備”等籠統(tǒng)性詞名。要求：簡明扼要，清晰明了，取舍得當，寫出診斷依據和鑒別診斷要點；確切反映病情特點，不是簡單復制入院記錄；與診斷和鑒別診斷有關的陽性和陰性癥狀及體征無遺漏和差錯；癥狀、體征、輔助檢查、診斷應與入院記錄中的一致。⑵、實習醫(yī)師不能書寫入院記錄，只能書寫入院病歷（大病歷）和一般病程記錄，書寫簽名后，必須經住院醫(yī)師審修后并簽名。⑵、診斷名詞：要規(guī)范，符合國際疾病分類和手術操作名稱規(guī)定（ICD10或ICD9CM3），病名一律用中文，無中文譯名的可用外文；診斷名稱先寫病名，然后可記明類型、部位、分型、分期；診斷名稱盡量包括病因、病原、解剖、病理、影像學、細胞學診斷。⑸、術語要規(guī)范，用詞要正確。（2）有無家族性、遺傳性、傳染性疾病史。③住院后仍需治療的其他合并疾病或與主要診斷相關聯(lián)的合并疾病，在現(xiàn)病史另起一段給予記錄，否則寫入既往史。不要遺漏與診斷和鑒別診斷相關的陽性及陰性癥狀的描述。？答：內容： 起病情況（1）時間：患病時間、起病緩急、前驅癥狀（與時間無關）（2）病因或誘因：外傷、感染、中毒、氣候環(huán)境變化、情緒、飲用水、食物等。⑶、要用醫(yī)學術語。⑵、部職別（職業(yè)）：軍隊人員填寫部職別，具體到部隊番號及身份；地方人員填寫與疾病有關的要記錄具體工種，如電焊工患電光性眼炎，記錄職業(yè)：電焊工，而不是“工人”；小兒科患者填寫居民或學生。參考文件?1?上級文件：國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010年7月1日版）、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（2010年5月1日版）?2?JCI標準： MMU4，ME5 MCI2 ?3?三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準：第二部分，第四章， 文件屬性 制定部門：醫(yī)務部 批準部門：醫(yī)務部修訂后重新生效日期：2012年10月15日第三篇：病歷書寫規(guī)范2013病歷書寫規(guī)范考試復習大綱 ? 答：⑴、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范；⑵、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。③申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求： 1）申請單和報告單項目填寫齊全。⑤無中英文混用（如吸O2，正規(guī)RI）。2）藥物過敏皮試應單獨一行，寫明某某藥物皮試，其后標注一個括號，由執(zhí)行護士將皮試結果填入括號內，如結果為陽性需用紅筆書寫“+”。（4）臨時醫(yī)囑單。②醫(yī)囑格式：起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。8）液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（如“%替硝唑注射液200ml”）。1）醫(yī)囑內容、起始和停止日期及時間由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫并簽名。9）搶救記錄須即時完成，未能及時書寫的，有關醫(yī)務人員在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。1）入院記錄、再次或多次入院記錄于病人入院后24小時內完成。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：4/9 ⑨需病人或其近親屬簽字的醫(yī)療文書，可單頁打印。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（2）急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。本規(guī)程的改進由醫(yī)務部負責。實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，須經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。任何個人或科室不得私自給患者復印或復制病歷。6）電子病歷錄入完成后一經確認，任何人員（包括程序管理人員）都無權對內容進行改動。主管醫(yī)師因特殊情況無法及時書寫電子病歷時，上級醫(yī)師須按時代替其書寫。病歷中無上級醫(yī)師查房有關內容，為不合格病歷。眼科各項記錄應具有科學性、準確性，不得隨意“復制”、“粘貼”，影響病歷的真實性。其中甲級病案率≥90%； ⑶能夠熟練掌握計算機操作，計算機操作等級考試合格。主治醫(yī)師首次查房應于患者入院48小時內完成。上級醫(yī)生應再次認真檢查后，在其前簽名。醫(yī)院和科室設置專（兼）職病歷質控人員，具體負責檢查工作病歷的書寫和質量，發(fā)現(xiàn)問題及時改正。7）計算機中心網絡管理員須每周對服務器時間進行一次核對，以確保網絡時間的準確與真實。三、規(guī)定（一）每一位到醫(yī)院進行評估或治療的病人均需建立病歷。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、字跡清楚、用詞規(guī)范，同時為了確保最新信息的溝通，病歷應不斷更新。（3）階段小結：我院在洛陽市《特殊門診治療目錄》范圍內（我院為強直性脊柱炎及類風濕性關節(jié)炎）的，自2011年以來，連續(xù)在我院就診20次以上要書寫階段小結，該小結由第20次就診時接診醫(yī)師書寫，內容包括既往診斷、藥物過敏史、現(xiàn)用藥物、手術史、住院史,以后接診醫(yī)師根據病人治療情況進行補充，并保存于門診病歷中。住院病歷書寫規(guī)范（1）病歷的書寫。⑤每次使用電子病歷系統(tǒng)書寫病歷后都應予以保存，以使病歷同時存儲于服務器中。病人如拒絕檢查或治療時，需簽署《拒絕檢查、治療風險知情及責任承諾書》。4）術后首次病程記錄于出手術室前必須完成。12）24小時內入院死亡記錄須于病人死亡后24小時內完成。4）每行內容左端對齊。11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%%氯化鈉注射液。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號： 級別：Ⅳ 版本號：02 頁碼：7/9 ⑤取消長期醫(yī)囑：直接書寫與起始日期和時間相同的停止日期和時間并簽名。③醫(yī)囑內容：檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、一次性護理、短時間治療等。5）出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數量并注明出院帶藥。②內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、病情摘要、尤其是檢查理由、既往檢查結果或治療方法和療程，檢查部位和要求、申請日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。3）申請單與報告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內容規(guī)范?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字； ⑽、因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。？ 答：內容：指促使患者本人就診最主要的原因（癥狀或體征或化驗檢查結果異常）及持續(xù)的時間，一般12句（不超過5個癥狀），20字左右。③入院目的是為了進行某項特殊治療（手術、化療）。診治經過（1）應記錄何時、何地、做了何種檢查、檢查結果是什么、診斷是什么、接受何種治療、取得何種療效（2）記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。⑶、凡與現(xiàn)病史直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。應詳細詢問診斷時的主要癥狀體征，記錄確診時間、寫出診斷依據、目前治療效，為入院后繼續(xù)治療提供確鑿的診治依據（2）過去疾病不是一律記錄在過去史中,應分析過去疾病與本次疾病是否存在因果關系，有因果關系需記錄在現(xiàn)病史中，無因果關系可記錄在既往史中（3）與目前診治無關的過去疾病，記錄確診、治愈時間。⑵、查體記錄順序不要顛倒并按視觸叩聽順序記錄。？答：⑴、入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核加簽。手簽必須字跡清楚端正。診斷不明確的：寫出診斷和鑒別診斷要點。⑵三級醫(yī)師查房記錄。⑽行政領導的意見，向患者及家屬進行病情談話的內容及家屬簽字，同時注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。對病重患者至少兩天記錄一次。內容：⑴查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務。⑷上級醫(yī)師首次查房記錄應在患者入院48小時內完成。（3）申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。內容：討論日期；主持者、參與者的姓名及專業(yè)技術職務；術前準備情況 ；手術指征及手術方案；可能出現(xiàn)的意外及防范措施；預后估計；與家屬談話的內容；手術申請報告及領導批示；具體討論意見；記錄者簽名，主持者審簽。由術者書寫，特殊情況可由第一助手代寫，但術者要審修簽字；手術記錄應當另頁書寫；術中所見：病灶狀況、范圍、程度、鄰近器官情況、腫瘤播散外浸情況等；操作過程：植入異體如人工瓣膜、人造血管、關節(jié)，人工晶體、腦室引流管等要記錄生產廠家、材質、品牌和型號規(guī)格情況，器官移植要記錄供體的采集和保藏的方法和時間等。（8）術后首次病程記錄：是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。？答：入院記錄（轉入記錄）和首程記錄：⑴入院記錄應于患者入院后24小時內完成。⑶病情穩(wěn)定者，至少3天1次。搶救記錄：因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫，在搶救結束后6小時內據實補記。死亡病例討論記錄：應在患者死亡一周內完成。⑻術后三天內須有術者、上級醫(yī)師查房記錄。病歷書寫規(guī)范——會診記錄的書寫要求病人在住院期間，因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請院內外有關科室會診時，由住院醫(yī)師填寫“會診早請單”，也可由實習醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。會診醫(yī)師不能決定的問題，應請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。術前小結內容包括： ［醫(yī)學教育網 搜 集整理］（1）術前診斷及診斷依據（主要病史、檢查）。（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。（11）檢驗報告單。（3）住院病歷或入院記錄。（11）檢驗報告單。大點序號用阿拉伯數字表示，其后為點，日期及其每個大點段落為兩端對齊、段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值20磅；日期與時間中間隔2個字符（敲4下空格鍵）。住院病案首頁、出院記錄、會診記錄單、麻醉記錄、麻醉術前/術后訪視記錄、手術器械清點表, 已有表格固定其格式，“住院病案首頁、出院記錄、會診記錄單、麻醉記錄”每個字中間隔半個字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，麻醉同意書、手術同意書、術前討論記錄、手術記錄、死亡病例討論記錄、疑難/危急病例討論記錄：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認；段科主任：周躍軍醫(yī)師：陳重林 落：兩端對齊，“段落—縮進—特殊縮進—首行縮進—2字符”，行距固定值20磅；“麻醉同意書、手術同意書、術前討論記錄、手術記錄” 每個字中間隔半個字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，