【正文】 論，討論內(nèi)容記錄在相關(guān)記錄本中，討論綜合意見記錄在相關(guān)病歷中。 二、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃 （一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)： 為了達到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量 管理體系。由科室主任、護士長和科秘書等組成質(zhì)控組，負責(zé)本科的質(zhì)量管理。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作 規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量 “ 三基 ” 考核合格率在 100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。 門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質(zhì)控評分，反饋給醫(yī)務(wù)處進行獎懲。 （ 3）血液學(xué)室的質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù) di≤2 ）。 （ 5）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。 （ 3）常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。 （二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （二）質(zhì)量管理小組 長：科室主任 副組長：科室護士長 第 22 頁 共 26 頁 成 員：各科室成員科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責(zé)： （ 1）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。 二、需要改進的內(nèi)容 第 23 頁 共 26 頁 均按二級等級醫(yī)院的要求執(zhí)行。 （特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。 ，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對科室進行檢查，每月由醫(yī)務(wù) 科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。 叉檢查評分。 XX 市公安醫(yī)院 。 四、檢查和獎罰 。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理和監(jiān)督。 ，做好新技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請工作。 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案 一、成立組織機構(gòu) 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃領(lǐng)導(dǎo)小組組 長：院長 副組長：副院長成 員。 （ 4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。 病理科： （ 1）病理切片分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度。 （ 3） b 超診斷與臨床診斷符合率 ≥90% 。 檢驗科： （ 1）細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率 ≥80% 。凡出現(xiàn)乙級病歷 1 份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定） 50 元，丙級病歷 1 份扣 500 元，丟失病歷 1 份扣 1000 元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。 三、監(jiān)測指標(biāo)及主要措施 （一）臨床科室： 要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管 第 16 頁 共 26 頁 理計劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進措施。職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。（ ） ：根據(jù)醫(yī)院管理需要培訓(xùn)的內(nèi)容及本專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容均應(yīng)記錄在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本上。 附二：科室質(zhì)量與安全目標(biāo)控制指標(biāo) 住院重點（手術(shù)）疾病的總例數(shù)， 第 12 頁 共 26 頁 本科室疾病死亡例數(shù)， 兩周及一個月再住院例數(shù)， 非計劃再手術(shù)例數(shù)， 單病 種控制指標(biāo)（見【院字 2024】 文件）， 合理用藥臨測指標(biāo)（住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過 40%， i 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 30%，預(yù)防使用時間不超過 24 小時，抗菌藥物使用強度控制在每百人天 40ddds 以下）。（ ） 、血夜透析室、高壓氧、病理科、輸血科、檢驗科、影像中心等科室要根據(jù)本科室質(zhì)量控制情況進行督查，對存在問題進行分析評估，持續(xù)改進。根據(jù)監(jiān)管制度，對本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書進行督查、分析、評估，對檢查中存在的問題有記錄、有反饋、有整改意見。采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及 XX 市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6。 考核方法及改進措施。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。整診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。制定科室質(zhì)量安全獎罰方案，促進醫(yī)療質(zhì)量安全。以常規(guī)技術(shù)質(zhì)控為基礎(chǔ)，以新技術(shù)、新項目質(zhì)控、臨床合理用藥質(zhì)控、重點環(huán)節(jié)（圍手術(shù)病人管理環(huán)節(jié)、危重病人管理環(huán)節(jié)、急危重病人搶救環(huán)節(jié)、有創(chuàng)診療操作管理環(huán)節(jié)、輸血與藥物不良反應(yīng)管理環(huán)節(jié)、院內(nèi)感染預(yù)防的各流程環(huán)節(jié)）、重點人員（實習(xí)生、進修醫(yī)師、護士及低年資醫(yī)師、護士）質(zhì)控、病種質(zhì)量控制、感染質(zhì)控等為重點，加強科室質(zhì)量安全管理、監(jiān)控。 不定期進行前沿性教育。 科室不定期進行應(yīng)急演練，提高科室人員應(yīng)對意外事件 第 2 頁 共 26 頁 的反應(yīng)能力和處理能力。 三