手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(文件)
【正文】 高麻醉質(zhì)量的各 項措施。? 手術(shù)后感染例數(shù)（按 “ 手術(shù)風(fēng)險評估表 ” 的要求分類）。衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。? 單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、手麻科醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、手麻科六、六、 質(zhì)量管理指標(biāo)與持續(xù)改進活動記錄質(zhì)量管理指標(biāo)與持續(xù)改進活動記錄要重視記錄要重視記錄 !手術(shù)科室質(zhì)量管理指標(biāo)手術(shù)科室質(zhì)量管理指標(biāo)醫(yī)院對手術(shù)科室要有明確的質(zhì)量與安全管理指標(biāo)：? 住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。 ② 嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、 出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者 Steward評分 ≥ 4分的例數(shù)等。 Ｂ： Ｃ +根據(jù)評價結(jié)果，進行分析、總結(jié)，針對存在的問題 采取改進措施。 醫(yī)務(wù)科、護理部、手麻科醫(yī)務(wù)科、護理部、手麻科定期開展麻醉質(zhì)量評價Ｃ： 。 （八）組成質(zhì)量與安全管理團隊（八）組成質(zhì)量與安全管理團隊醫(yī)務(wù)科、護理部、手麻科醫(yī)務(wù)科、護理部、手麻科開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)Ｃ： ，制定本科室質(zhì)量與安 全培訓(xùn)計劃并實施。 、工作計劃和工作記錄。Ｂ： Ｃ +麻醉科與手術(shù)科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù) 中輸血及時、合理、安全；定期對術(shù)中用血進行總結(jié)、分 析、整改；主管部門進行檢查、反饋，對問題及時整改 。 。 。 Ａ： Ｂ +患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄 完整率 100%。 （全身麻醉患者 Steward評分）， 評價結(jié)果記錄在病歷中。 Ｂ： Ｃ +對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)與考核；對 設(shè)施設(shè)備進行定期維護。Ａ： Ｂ +麻醉效果優(yōu)良率高。 Ｂ： Ｃ +主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施；對麻 醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。 ② 處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。 。 。 Ｂ： Ｃ +科室對變更麻醉方案病例進行定期回顧、總結(jié)、分析； 主管部門履行監(jiān)管 ,有定期檢查、分析、反饋 ,有改進措施。 醫(yī)務(wù)科、手麻科醫(yī)務(wù)科、手麻科 ????由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風(fēng)險評估，制 定麻醉計劃Ｃ： 。 ④ 對臨床診斷、擬施行手術(shù)、麻醉方式與麻醉風(fēng)險、利 弊進行綜合評估。 Ａ： Ｂ +麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于 2∶1 ；手術(shù)室 護理人員人數(shù)與手術(shù)臺比例應(yīng)不低于 ∶1 ；每張手術(shù) 臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治以上的麻醉醫(yī)師。 A： B+麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達標(biāo)率 ≥ 90%。 醫(yī)務(wù)科、手麻科醫(yī)務(wù)科、手麻科 ????麻醉師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼 續(xù)教育C： ,考核合格。 醫(yī)務(wù)科、手麻科醫(yī)務(wù)科、手麻科 ????對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度C： ，并 落實。 100%。 A： B+有效控制非計劃再手術(shù)，持續(xù)改進有成效。 “ 非計劃再手術(shù) ” 作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要 指標(biāo)。 ，衡量科室 的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。 ② 術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 。 、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操 作規(guī)程、診療規(guī)范。 、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評 估，有預(yù)防 “ 深靜脈栓塞 ” 、 “ 肺栓塞 ” 的常規(guī)與措施。 B： C+職能部門履行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施。 ② 每位患者術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。 。 B： C+職能部門履行監(jiān)管，并有分析、反饋和整改措施。 Ａ： Ｂ +手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。 醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)技科、藥劑科、手術(shù)科室醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)技科、藥劑科、手術(shù)科室（五）預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用符合規(guī)范（五）預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用符合規(guī)范 Ｃ： 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 ,結(jié)合本院實際 ,制 定 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用 的管理 制度、規(guī)范。 。 。A： B+患方對知情同意內(nèi)容充分理解；知情同意書簽署規(guī)范、 完整，合格率 100%。 ④ 術(shù)前向患方充分說明用血必要性、利弊及其他可選方法。 ① 術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷中。 。B： C+職能部門對制度落實定期檢查，并有分析、反饋和 整改措施。醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論有患者病情評估與術(shù)前討論制度C： ，在術(shù)前完成病史、體檢、影像與實驗 室資料等綜合評估。醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)機制C： ，并落實。 ② 手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。PDCA管理有何特點管理有何特點 ?三、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則三、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則 (2023年版年版 )名稱 章 節(jié) 條 款 核心條目（重 點 ★ ）第一章 堅持醫(yī)院公益性 1 6 31 33 4第二章 醫(yī)院服務(wù) 1 8 33
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