【正文】 考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。 檢查標準 6：按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。 手術科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。 檢查標準 3:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預 防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。 檢查標準 5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。 考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及 111 醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范科室 檢查標準 9: 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院 考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。 （ 4） 依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員坐診，提高門診確診能力。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務質量。 （ 2） 加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。 （ 2） 專業(yè)隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的 2%，監(jiān)護床位大于核定床位的 1%，固定人員按核定床位的 1%設置，副高以上人員大于 1/3的標準。 改進措施： （ 1） 急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)。 改進措施： （ 1） 按照要求急診科設置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設置了急診導醫(yī)，不斷完善急救工作流程。 質控標準 6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。 考核方法與改進措施： （ 1） 加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。 （ 2） 重癥監(jiān)護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)；按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用；嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。 考核方法：看標準、制度文件，查看 運行病歷，檢查執(zhí)行標準和制度的情況。 改進措施： （ 1） 嚴格執(zhí)行《醫(yī)院感染管 理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應急預案。 （ 2） 加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質控員履行職責，重點質控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利的記錄。 （ 4） 加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。 （ 3） 不斷完善工作室通風設施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。 （ 2） 在取得驗收和準入程序下開展 HIV、 PCR等特殊檢查的實驗室工作。 （ 5） 強化 “三基 ”訓練，開展 崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務水平。 （ 4） 進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質量控制的制度、方案、記錄。 （ 2） 儀器校準、保養(yǎng)要嚴格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準、定期檢查并做好記錄。 （ 4） 強化 “三基 ”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務培訓并考試。 （ 2） 進一步完善病理科布局及用房，設施、設備及技術項目符合要求，滿足 臨床診斷、科研及教學工作需要。 檢查標準 5：環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。 改進措施： （ 1） 科主任定期從客服部的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。 改進措施： （ 1） 加強醫(yī)學影像科能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要。 （ 4） 每天科主任直接主持 CT、 MR、常規(guī) X線診斷統(tǒng)一讀片。 考核方法與改進措施： （ 1） 健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒浮? （ 3） 每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。 檢查標準 2：藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。 （ 6） 做好周密安排，保障藥房 24小時服務。 考核方法：查看臨床合理用藥三項監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施（制度、考評標準等）；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；監(jiān)測的記錄。 檢查標準 5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。 （ 4） 定期編印臨床藥物信息（紙質或網(wǎng)絡媒介等形式，每年 6期） ,介紹新藥及相關藥物不良反應，反饋臨床用藥問題。 （ 3） 根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查 100張?zhí)幏?，重點評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。 （ 2） 嚴格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制 度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放。 （ 2） 成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調劑室、手術室等部門對特殊藥品的管理情況。 檢查標準 6：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。 改進措施： （ 1） 建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師 3~5名，爭取涵蓋所有內科專業(yè)。 （ 3） 加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對結果采取應對措施等。 改進措施： （ 1） 建立并落實突發(fā)事件藥品供應應急預案，按照要求進行相關藥品的儲備。 （ 3） 加強咨詢藥師素質，不斷提 高用藥咨詢服務水平。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律、法規(guī)知識掌握情況考核。 檢查標準 6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意。保證醫(yī)學影像資料的質量。 改進措施： （ 1） 科室有質量管理組織，有質量管理標 準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質量失控處理改進措施。 （ 2） 人員資質符合崗位要求，工作人員持證上崗。 （ 2） 嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。 考核方法與改進措施： （ 1） 嚴格執(zhí)行標本核對制度，兩人同時對標本與送檢 考核方法與改進措施： （ 1） 不斷提高標本取材和標本切片的質量，每月由科室質控員統(tǒng) 計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫(yī)院質控辦，確保冰凍切片與石蠟切片 診斷符合率 ≥95%的質量指標。 （ 7） 每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。 考核方法：查看培訓計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。 （ 2） 嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門 途徑發(fā)放。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供 24小時急診檢驗服務。 （ 7） 靜脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質控小組不定期抽查執(zhí)行情況。 （ 8） 科室生物安全小組 .技術督察小組、質量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結分析形成文字并向科主任匯報；科委會將檢查結果反饋至相關實驗室，并限期改進；相關實驗室制定改 進計劃及方案，上報科委會批準；相關檢查小組負責監(jiān)督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進到位。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。 （ 4） 對呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染制定預防控制措施，實行監(jiān)控。進一步完善“危重程度評分 ”的記載。 檢查標準 3：醫(yī)務人員 實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高業(yè)務水平。 重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 1：重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。 （ 2） 及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。 （ 5） 急診檢驗、放射、輸血、藥房、 B 超按照要求 24 小時接診，會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)職責明確，落實規(guī)范。 （ 3） 每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。 考核方法：科室質控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況。 改進措施： （ 1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況。 檢查標準 6:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。 (3)門診質控組織的活動記錄。 （ 3） 完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。 檢查標準 6:落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。提高術前診斷與病理診斷相符率。 檢查標準 2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。 考核方法及改進措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。 檢查標準 5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。 考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書