【正文】 ，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄。 （ 3） 定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。 臨床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。 考核方法與改進措施： （ 1） 加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案， 工作人員持證上崗。 （ 2） 嚴(yán)格執(zhí)行《山東省醫(yī)院檢驗科建設(shè)與管理規(guī)范（試行）》，建立生 物安全管理制度，并實施記錄。 （ 3） 建立生物安全制度，并實施記錄。 （ 4） 加強污物、標(biāo)本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。 （ 5） 按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設(shè)置。 （ 6） 有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。 （ 7） 新開展的檢驗項目嚴(yán)格按照準(zhǔn)入審批程序，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。 （ 8） 科室生物安全小組 .技術(shù)督察小組、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報；科委會將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實驗室，并限期改進；相關(guān)實驗室制定改 進計劃及方案，上報科委會批準(zhǔn)；相關(guān)檢查小組負(fù)責(zé)監(jiān)督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進到位。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 考核方法與改進措施： （ 1） 實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。 （ 2） 工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。 （ 3） 不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。 （ 4） 相關(guān)實驗室配備二級以上生物安全柜。 （ 5） 不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護用具、消毒用 品及設(shè)備。 （ 6） 嚴(yán)格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。 （ 7） 靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目。特殊實驗室取得審批許可。 考核方法與改進措施： （ 1） 嚴(yán)格遵守檢查項目的準(zhǔn)入制度，保證所有檢驗項目是經(jīng)國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。 （ 2） 在取得驗收和準(zhǔn)入程序下開展 HIV、 PCR等特殊檢查的實驗室工作。 （ 3） 開展新項目要有審批程序和記錄。 檢查標(biāo) 準(zhǔn) 4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)，實施 “危急值報告 ”制度。 考核方法與改進措施： （ 1） 保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供 24小時急診檢驗服務(wù)。 （ 2） 微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應(yīng)比率不低于 50％。 （ 3） 定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。 （ 4） 加強管理，檢驗項目外送時要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。 （ 5） 強化 “三基 ”訓(xùn)練，開展 崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。完成急癥檢驗結(jié)果報告時間臨檢不超過 30分鐘，生化不超過 60分鐘的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。 （ 6） 進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。 考核方法與改進措施： （ 1） 按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。 （ 2） 各實驗室有失控記錄和失控處理程序。 （ 3） 必須有省臨檢中心 的室間質(zhì)評合格證明，臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室時間質(zhì)評 PT評分不少于 80分。 （ 4） 進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。 （ 5） 杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 考核方法與改進措施： （ 1） 加強工作人員基本知識和基本技能的培訓(xùn)，熟練掌握檢驗儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。 （ 2） 嚴(yán)格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門 途徑發(fā)放。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。 考核方法與改進措施： （ 1） 定期組織工作人員學(xué)習(xí)檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴(yán)格遵守，并做到隨時更新。 （ 2） 儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)要嚴(yán)格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查并做好記錄。 （ 3） 嚴(yán)格執(zhí)行儀器、試劑實行準(zhǔn)入制度，未經(jīng)批準(zhǔn)不得使用。 （ 4） 落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部 門服務(wù)滿意。 考核方法：查看培訓(xùn)計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。 改進措施： （ 1） 建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。 （ 2） 各實驗室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、記錄。 （ 3） 建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實驗室要求不得低于 90分。 （ 4） 強化 “三基 ”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。 （ 5） 加強工作人員服務(wù)意識的培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的 服務(wù)滿意度不斷提高。 （ 6） 每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。 （ 7） 每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。 病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。 考核方法與措施措施： （ 1） 依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準(zhǔn)入，各類證書完備。加強梯隊建設(shè)，促進人員結(jié)構(gòu)合理化。 （ 2） 進一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項目符合要求，滿足 臨床診斷、科研及教學(xué)工作需要。 （ 3） 健全各項規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)，及時改進，從制度建設(shè)上不斷補充、完善。 （ 4） 加強科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)計劃和記錄，建立員工培訓(xùn)檔案。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度。 考核方法與改進措施： （ 1） 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度，兩人同時對標(biāo)本與送檢 考核方法與改進措施： （ 1） 不斷提高標(biāo)本取材和標(biāo)本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng) 計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與石蠟切片 診斷符合率 ≥95%的質(zhì)量指標(biāo)。 （ 2） 安排專人負(fù)責(zé)保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。標(biāo)本、臘塊封存時間達標(biāo)。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率 ≥85％的質(zhì)量指標(biāo)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。 考核方法與改進措施： （ 1） 遵循程序進行標(biāo)本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。標(biāo)本處理符合院內(nèi)感染。安置空調(diào)等排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全。 （ 2） 嚴(yán)格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進行消毒，傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒， 定期檢查標(biāo)本的執(zhí)行情況和特殊標(biāo)本的保存情況， 以防污染環(huán)境。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意。 考核方法：配合客戶服務(wù)部，定期、隨機對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。 改進措施： （ 1） 科主任定期從客服部的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。 （ 2） 定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題進行協(xié)商并提出解決方案并實施。 1醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安 全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等。 考核方法與改進措施： （ 1） 加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教育檔案。 （ 2） 人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。 （ 3） 每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供 24小時急診檢查服務(wù)。 考核方法 ：檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單。 改進措施： （ 1） 加強醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。 （ 2） 具備提供 24小時急診檢查服務(wù)的能力