【正文】 籍貫，工作單位或住所、聯(lián)系電話、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。 三、收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 放射科 一、檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 二、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。 五、輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介 紹病歷，會診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。醫(yī)務(wù)科確定會診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。 五、搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔 。 三、 治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。必須設(shè)專門記錄本記 錄，并摘要記入病歷。 五、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。 七、系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。 三、 抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。 四、如遇危重病人需搶救時(shí) ,首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。 五、對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再 轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。 四、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。 八、檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方、審核輸血申請單，檢查病歷首頁并簽字。 六、做好上級醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。一般診斷大、中等手術(shù)，也要求進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前病例討論。 四、 從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 六、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上，要求病人家屬簽字。 二、 病房會診 院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅(jiān)持同級對同級的原則。 申請會診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。 會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加，必要時(shí)主管醫(yī)療的業(yè)務(wù)副院長參加，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。主持人要綜合分析會診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。 手術(shù)室 一、接病人時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥 二、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 三、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 二、治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 四、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等） 五、檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 四、書寫時(shí)力求 詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后 24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。每次晨會不得超過半小時(shí)。 醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。 一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。 七、醫(yī)務(wù)科管理職責(zé) : 醫(yī)教部負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。 十、醫(yī)務(wù)科每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會效益及經(jīng)濟(jì)效益的評估，對已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。 四級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。 二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。 四、第三次談話內(nèi)容是出院后病人的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。 八、特殊醫(yī)療服務(wù)談話簽字由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，病室負(fù)責(zé)人簽字，嚴(yán)禁弄虛作假（更改入院、手術(shù)時(shí)間等）。 ，設(shè)特別護(hù)理記錄單。 3.嚴(yán)密觀察病情，每 15～ 30分鐘巡視一次，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。 ，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每 1～ 2小時(shí)巡視一次。 ，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。 四、 預(yù)定計(jì)劃 3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定 。 八、 確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。病人的 陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理： 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路； 病區(qū)有輸血異常情況時(shí)，立即通知值班醫(yī)師和檢驗(yàn)科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。 十四、 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。 九、 檢驗(yàn)科要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者 ABO 血型 (正、反定型 )，并常規(guī)檢查病人的 RH(D)血型， 準(zhǔn)確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血?！遁斞委熗鈺啡氩v。 ，提高病人自我保健水平。 。 5.加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵病人進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。 、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。 分級護(hù)理制度 一、院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護(hù)理及特別護(hù)理四種。 二、急診手術(shù)談話簽字由高年資住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。 談話告知制度 醫(yī)患談話制度 醫(yī)患談話制度主 要是為了強(qiáng)化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。