【正文】 八、住院患者 《 手術(shù)安全核查表 》 應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者 《 手術(shù)安全核查表 》 由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 二、 術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。 高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。 甲類手術(shù)以外的肝、膽、胰的各種手術(shù)、胃部及十二指腸手術(shù)、胃腸吻合術(shù)、肝脾損傷的處理、直腸切除術(shù)、回盲部切除術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)、各段結(jié)腸癌根治術(shù)、四類手術(shù)以外甲狀腺、甲狀旁腺各種手術(shù)、門靜脈高壓的各類分流術(shù)及斷流術(shù)、各段腸癌根治術(shù)、腹部損傷剖腹探查術(shù) 一類手術(shù)：手術(shù) 過程復(fù)雜 ，手術(shù) 技術(shù)難度大 的各種 手術(shù) 。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行 ≥2次，由醫(yī)政(務(wù) )科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間 (具體到分鐘 )。 主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師 )查房 ,要解決疑難病例及問題； 審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。 三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師 ) 臨時檢查患者。 四、 對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。其核心是醫(yī)療質(zhì)量。 醫(yī)療安全與醫(yī)療效果是因果關(guān)系，醫(yī)療安全直接影響社會與經(jīng)濟(jì)效益。 如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。 四、對新入院患者， 住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8小時 內(nèi)查看患者， 主治醫(yī)師應(yīng)在 48小時 內(nèi)查看患者并提出處理意見， 主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師 )應(yīng)在72小時 內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。 一、 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。 三、 科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。 六、院外會診。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 （ 全胃切除術(shù)、胃癌擴(kuò)大根治術(shù)、左右半肝切除術(shù)、肝左外側(cè)葉切除術(shù)、胰腺癌根治術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、膽道再次手術(shù)、腹主動脈瘤切除、移植術(shù)、帶血管胎兒胰腺移植術(shù)、擴(kuò)大全胰腺切除術(shù)、甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、甲狀旁腺切除術(shù)、右心耳下腔靜脈旁路移植術(shù)腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合 3種以上臟器切除、新開展的各種手術(shù)、診斷不明確的探查術(shù) ） 二、手術(shù)醫(yī)師分級 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。 三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù) (需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字 )；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。 （一）麻醉實(shí)施前：三方按《 手術(shù)安全核查表 》 依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在 術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。 負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。 二、 病區(qū)均實(shí)行 24小時值班 制：值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位 ，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。 四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。 四、無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務(wù)科同意、備案，并記入病歷。 病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（ Ⅰ 級）：由 23人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。 二、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。原則上，工作時間不接私人電話。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。 搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。 八、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。（ 4）認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。 護(hù)理要求：（ 1）每 12小時巡視患者一次，注意觀察病情。（ 4）做好健康教育。接班者應(yīng)提前 1015分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護(hù)理記錄單。 床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。 三、 一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 五、使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的 藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量 ，不符合要求者不得使用。 清洗消毒時：查對 消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液 是否沖洗干凈。 及時對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。用藥后要注意 觀察藥物反應(yīng)及治療效果， 如 有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師， 并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。向患者做好解釋工作。 定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。在護(hù)理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。 一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。 二、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。 六、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次 性用品 ，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。 十二、重點(diǎn)部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室 (ICU、 CCU、 NICU等 )、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。 六、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。 四、護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。注意保護(hù)患者隱私，根據(jù)情況進(jìn)行必要的告知，認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。 臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續(xù)改進(jìn)措施。 3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 ，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負(fù)責(zé)接入。 未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。 網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。 任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲介質(zhì)交與無關(guān)人員。 未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。并保證反病毒軟件實(shí)時升級。 一、計(jì)算機(jī)安全管理 醫(yī)院計(jì)算機(jī)操作人員必須按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。 （一）分級原則 1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄 ”的原則。 為加強(qiáng)對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。閱讀病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗(yàn)結(jié)果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等）。 八、對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。 一、 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。 八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。地面濕式清掃，必要時進(jìn)行空氣消毒 。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會診者應(yīng)及時完成），并書寫會診記錄。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。 每兩周一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀(jì)錄。 每月進(jìn)行專科護(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。靜脈輸液時要 檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等 。 二、了解患者 病情及治療目的， 熟悉各種常用藥物的 性能、用法、用量及副作用， 向患者進(jìn)行 藥物知識的介紹。 滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。 六、抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確保無誤。 搶救結(jié)束后及時補(bǔ)開醫(yī)囑（不超過 6小時）。 一、 處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時 ，必須認(rèn)真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。 二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過 15分鐘。（ 3）生活上給予必要的協(xié)助。 二、一級護(hù)理 適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。