【正文】 醫(yī)療質量與醫(yī)療安全十八項核心制度目 錄一、首診負責制度 二、三級醫(yī)師查房制度 三、會診制度 四、分級護理制度 五、值班和交接班制度 六、疑難病例討論制度 七、急危重患者搶救制度 八、術前討論制度 九、死亡病例討論制度 十、查對制度 十一、手術安全核查制度 十二、手術分級管理制度十三、新技術和新項目準入制度 十四、危急值報告制度 十五、病歷管理制度 十六、抗菌藥物分級管理制度 十七、臨床用血審核制度 十八、信息安全管理制度 一、首診負責制度第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。 首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。 首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。 對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)務部組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請報醫(yī)務部同意，并請示業(yè)務副院長批準同意后方可轉院。 首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。凡違反本制度而造成醫(yī)療查處、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經濟損失者，由當事人承擔責任。醫(yī)務部負責首診負責制，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和通報。二、三級醫(yī)師查房制度我院建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。 對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。 對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。 查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。 查房內容： ①住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。 ②主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 ③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。④由業(yè)務副院長率領，醫(yī)務部、護理部及有關科室負責人參加，每周一次。查房內容包括醫(yī)療質量、醫(yī)療制度、病室管理等，查房結束后由醫(yī)務部、護理部記錄存在的問題集解決措施，并督促、檢查落實情況。⑤教學查房：教務科對實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士進行以教學為目的的查房，結合臨床病歷進行討論、示教和講課，每周一次，由總住院醫(yī)師安排。三、會診制度醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）?？苾葧\原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的，同時準確完整地做好會診記錄。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平?？崎g會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，科主任批準后送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業(yè)務副院長參加,業(yè)務院長或醫(yī)務部部長作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。外院來院會診：①本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告（內容包括病情摘要、會診目的、所邀專業(yè)及專家），科主任簽字送醫(yī)務部，醫(yī)務部與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責接待事宜。會診由科主任或醫(yī)務部部長或業(yè)務副院長主持。必須時，經醫(yī)務部及分管院長批準，可攜帶病歷陪同病人出院會診。②邀請外院醫(yī)師來本院手術，會診科室必須通過醫(yī)務部與所在醫(yī)院醫(yī)務部聯(lián)系，會診醫(yī)師必須于術前先行來本院會診患者病情，參與術前討論，其診療意見均應記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。危重搶救的急會診可直接電話報請醫(yī)務部及主管院長同意后實施。院外外出會診：①擬請我院醫(yī)師外出會診和手術的醫(yī)院，應出具醫(yī)療行政部門的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務科，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。內容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應和擬請專家直接通話交流情況。②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務部安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應到醫(yī)務部辦理相關手續(xù)。③各科室或個人一律不準直接對外聯(lián)系或接受會診，未經批準私自外出會診者，按醫(yī)院有關規(guī)定處理。四、分級護理制度特級護理：（1）醫(yī)囑開特級護理,應具備以下情況之一：①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；②重癥監(jiān)護患者；③各種復雜或者大手術后的患者；④嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；⑦其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（2）特級護理患者的護理措施包括以下要點：①嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；②根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；③根據醫(yī)囑，準確測量出入量；④根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實施床旁交接班。一級護理（1）醫(yī)囑開一級護理,應具備以下情況之一：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（2）一級護理患者的護理包括以下要點：①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤提供護理相關的健康指導。二級護理：（1）醫(yī)囑開二級護理,應具備以下情況之一:①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；②生活部分自理的患者。（2）二級護理患者的護理包括以下要點：①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；⑤提供護理相關的健康指導。三級護理：（1）醫(yī)囑開三級護理,應具備以下情況之一：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復期的患者。（2）三級護理患者的護理包括以下要點：①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④提供護理相關的健康指導。五、值班和交接班制度各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班機體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士和值班醫(yī)師報告晚夜班情況，報告病房工作重點和注意事項。交接班時必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工