【正文】 順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應(yīng)分門別類另紙粘貼。①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。對病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷。 懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)大出血。幕下10ml)。（見附一） ㈢臨床檢驗科室對原標(biāo)本留取標(biāo)本備查。（十四）本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。醫(yī)療新技術(shù)項目負責(zé)人要對已開展的技術(shù)項目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時總結(jié)和提高。申請開展探索使用、限制使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：①醫(yī)療機構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等) 以及醫(yī)療機構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；②擬開展新技術(shù)項目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項目負責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；③擬開展新技術(shù)項目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；④擬開展探索使用技術(shù)項目的可行性報告；⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會規(guī)定提交的其他材料。一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。⑥高風(fēng)險手術(shù)。 ④一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。③主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與二、一類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)。⑤若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治?！　【?、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人?！? （一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等 ①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹? ③發(fā)報告時，查對科別、病房。 ②發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。⑥使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達到要求。 ③其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。討論情況記入病歷。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。 主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。醫(yī)護應(yīng)有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。（2）一級護理患者的護理包括以下要點：①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。危重搶救的急會診可直接電話報請醫(yī)務(wù)部及主管院長同意后實施。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。⑤教學(xué)查房：教務(wù)科對實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士進行以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病歷進行討論、示教和講課，每周一次，由總住院醫(yī)師安排。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。二、三級醫(yī)師查房制度我院建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務(wù)部組織會診。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責(zé)制，實行早晚查房。 ②主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。外院來院會診：①本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務(wù)部安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)。三級護理：（1）醫(yī)囑開三級護理,應(yīng)具備以下情況之一：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位， 遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標(biāo)本等。七、急危重患者搶救制度制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 ③凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進行簽字。十、查對制度臨床科室①開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。 ③凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。 ③檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。 ③高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。十一、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作?！? （三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。十二、手術(shù)分級管理制度 總則①為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，結(jié)合我院工作實際，特制訂我院手術(shù)分級管理制度。③二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。(2)特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負責(zé)探索和限制度使用技木項目技術(shù)評估，并出具評估報告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)科負責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。申報材料要求完整、準(zhǔn)確和實事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報告以及該領(lǐng)域全國知名專家的意見說明等。此時如果臨床醫(yī)師及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，避免嚴重后果的出現(xiàn)。 ㈡臨床科室醫(yī)務(wù)人員接獲“危急值”時，除按要求記錄外，應(yīng)立即將檢查結(jié)果報告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，同時記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名；㈢主管醫(yī)生或值班醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情，結(jié)合“危急值”報告結(jié)果，對該患者的病情做進一步了解，必要時予以重新抽樣檢查，對“危急值”報告進行分析和評估，立即采取相應(yīng)處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任，必要時報醫(yī)院總值班或者醫(yī)務(wù)部；（見附二）㈣主管醫(yī)師或值班醫(yī)師需在接獲“危急值”6小時內(nèi)，在病程記錄中詳細記錄報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。1活瓣性氣管、支氣管異物。晚期妊娠懷疑胎盤早剝，且積血區(qū)與羊水暗區(qū)相通，懷疑活動性出血的病例。門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍色或黑色圓珠筆。時刻的書寫采用24小時制。②進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認定后書寫病歷。計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期?？蒲兴璧娜朐河涗洸坏昧袨樽≡翰v。②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負責(zé)采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護。由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。③貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。血液內(nèi)不得加入其他藥物。十八、信息安全管理制度一、計算機安全管理信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告?zhèn)浒?。未?jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進行刪除、修改或者增加。不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運行的活動。計算機及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動程序交網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便統(tǒng)一維護和管理。51 / 51