【正文】 管理制度 （二）病歷質(zhì)量控制科室質(zhì)量管理小組負責對病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士根據(jù)病歷質(zhì)量評定標準對全部出科病歷進行評價，并將評價結(jié)果列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項目。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科主任或副主任、總值班醫(yī)師簽字。若入院診斷與出院診斷不一致時，其出院診斷應由主治醫(yī)師或者正(副)主任醫(yī)師簽上全名和時間。 凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認定無過敏史則填寫未發(fā)現(xiàn)，如果病人昏迷或者監(jiān)護人無法確定無過敏史時填寫不詳。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。：；《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的行為將記入醫(yī)師個人檔案并在院內(nèi)及科內(nèi)進行通報；，給予暫停外出會診的行醫(yī)活動16個月不等，并扣發(fā)16個月的獎金；；，如未能按《考勤制度》辦理相關(guān)休假手續(xù)的，則由人力資源處按曠工給予考核；、違規(guī)行為者，醫(yī)院相關(guān)部門將依法給予行政或紀律處分。 如果確有轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療的需要，會診醫(yī)師必須在第一時間向醫(yī)務(wù)科匯報（會診醫(yī)師非科主任者，需同時向科主任報告），醫(yī)務(wù)科需及時向分管醫(yī)療副院長請示；在院領(lǐng)導批示同意、醫(yī)院相關(guān)科室準備妥當?shù)那闆r下，才能告知邀請醫(yī)療機構(gòu)、病人家屬，建議其將病人安全轉(zhuǎn)至我院繼續(xù)診治。，醫(yī)務(wù)科應當及時與相關(guān)科室的科主任聯(lián)系，并將會診邀請單復印件和審核表格呈科主任審簽；科主任在不影響本部門正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排邀請醫(yī)療機構(gòu)所指定或具有相應診療資質(zhì)的醫(yī)師外出會診，并在審核表格中填寫和簽字；醫(yī)務(wù)科在接到科主任簽署的審核表格后，應及時按程序?qū)徍?、批準?會診費根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉，延誤治療。 邀請會診醫(yī)師應陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況、提供相關(guān)資料并協(xié)助完成會診工作，做好會診記錄。輸血完畢，將血袋送回血庫集中處理。4．輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道。2．取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、病室/門急診、床號、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。杜絕不合理輸血現(xiàn)象。（3）同一患者一天申請超過1600毫升（8U）的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師申請，科主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準，方可備血。2．成分輸血的原則：（1）嚴格掌握輸血適應證，血細胞破壞或造血功能障礙都可能需要輸血，輸血的數(shù)量和種類取決于患者對失去的血液成分的恢復能力，取決于輸用成分血的壽命，取決于病情需要，決不可千篇一律都輸全血，對可輸可不輸?shù)幕颊邎詻Q不輸，禁止輸安慰血；（2）適合輸成分血的患者，決不給全血，臨床80%的輸血患者是需要某種成分，而不適合輸全血；（3）各種成分血的輸注劑量要符合標準治療劑量，一次要給足才能達到預期療效?！鞍藢Α敝福孩俸藢Σ∪诵彰?、性別、年齡；②病 案號、住院號；③病室、床號；④病人血型；⑤配血結(jié)果；⑥獻血者血袋號；⑦血液品種；⑧血量。 ，科學合理使用血液，提倡成分輸血。進修護士或?qū)嵙曌o士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。 ③查看重點患者，如新入、當日手術(shù)或術(shù)后三天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。做到七不接（患者數(shù)不準、病情不清、床鋪不潔、患者皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接）。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位?？剖遗虐嗫梢灾馨才?，也可以月安排。檢查結(jié)果應經(jīng)審核后發(fā)報告。飲食查對制度（1）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類 , 并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。二查血袋標簽。 ②抽血時要有2名護士（一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對時由患者陳述自己的姓名、年齡，核對無誤后方可執(zhí)行，一次采集一人血樣，禁止同時采集2人以上血液標本。（3） 手術(shù)人員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護士）手術(shù)前要根據(jù)“手術(shù)安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。（7） 嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。（2） 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。Ⅱ級護理（1）Ⅱ級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2）生活部分自理的患者。醫(yī)院臨床科室應當結(jié)合實際制定并落實分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。經(jīng)治醫(yī)師應在討論做好各項準備工作。一般手術(shù)的術(shù)前討論可以在醫(yī)療組內(nèi)進行。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗教訓。五、死亡病例討論制度為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗、提高搶救成功率、降低臨床死亡率制定本制度。參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)、執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程、尊重患者及家屬的知情同意權(quán)、嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。最后由主持人進行總結(jié)、并確定進一步診療方案。 病情復雜、疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病。對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。對新入院病人必須進行新病人討論、對診斷不明或治療效果不好的病例、進行重點檢查與討論、查明原因。二、三級醫(yī)師查房制度(一)科主任查房制度每周查房1—2 次、應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療、 邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診、診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。 對已接診的病人、需要會診及轉(zhuǎn)診的、首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。利用典型、特殊病例進行教學查房、以提高教學水平。 系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄、詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況、嚴密觀察治療效果等、及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況、并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。進修、實習的其他醫(yī)務(wù)人員也應參加討論會。搶救工作應由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。 對于不宜搬動的急危重病員應就地進行搶救、待病情穩(wěn)定后再護送至相應病房進一步處理、對立即需手術(shù)的病員應及時送手術(shù)室施行手術(shù)、經(jīng)治醫(yī)師應向病房醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班、需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。死亡病例討論由科主任主持、醫(yī)護和有關(guān)人員參加、必要時、醫(yī)務(wù)科派人參加。術(shù)前討論在術(shù)前進行，也是對術(shù)前準備工作的最后一次檢查。討論應在術(shù)前一天（或以上）組織進行，手術(shù)前一天必須完成。最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案、注意事項及防范應急預案。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。（2）對Ⅲ級護理患者的護理要點：1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4）提供護理相關(guān)的健康指導。安瓿留于搶救后再次核對。（4）易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；同時，護理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。手術(shù)室護士要與病房責任護士或組長一起，根據(jù)“術(shù)前準備核對單”查對患者術(shù)前準備落實情況。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物留于體腔內(nèi)。 ⑤抽血時對驗單與患者身份有疑問時，應與主管醫(yī)生、當值高年資護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。包括血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊。再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤，用符合標準的輸血器進行輸血。（4） 對禁食患者，應在飲食和床尾設(shè)有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。 準備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。 值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。人員配備、開展工作應滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。 （二）護理值班、交接班制度 （1）交接班制度是護理工作連續(xù)性的重要保證。（6）早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取，之后由護士長或組長帶領(lǐng)A班和N班護士共同完成床邊交接班。（9）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。一、總則。 9. 血庫應有專人負責標本收集、處理、檢測及輸血前檢查工作。 ，對輸血不良反應及時認真處理，并記錄。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，按本院特殊病人輸血規(guī)定及流程執(zhí)行，并記入病歷。采集血液后注意拔下針頭后再將血液注入試管，以防溶血。六）輸血1．輸血前由兩名護士或醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀質(zhì)量是否異常，準確無誤方可輸血。6．疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告當班醫(yī)師，當班醫(yī)師應按要求逐級上報及處理，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：（1）核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；（2）核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。十一、醫(yī)療會診管理制度（一）院內(nèi)會診制度 院內(nèi)各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)定，需要邀請其他科室的醫(yī)師會診時，應經(jīng)過科主任或二線值班醫(yī)師同意、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫會診單、上級醫(yī)師或二線值班醫(yī)師簽名，將會診單送達邀請科室。主治醫(yī)師簽字后，由護士送往會診科室。醫(yī)務(wù)科確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。接到對方確認后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準備工作。 （三）醫(yī)師外出會診管理制度，為其他醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。，應當及時報告醫(yī)務(wù)科并在審核表中闡明理由，醫(yī)務(wù)科在征得分管醫(yī)療副院長同意后，第一時間告知邀請醫(yī)療機構(gòu)。，差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算。 醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)科記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴重的依法嚴肅處理。 病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術(shù)語以及通用的外文縮寫、尚無正式譯名的外文可用外文原文。疾病名稱應主次分清、順序排列，不可書寫不恰當?shù)暮喎Q。 1報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單小于A4 規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。 1實習及試用期醫(yī)務(wù)人員在學習期間，輪轉(zhuǎn)的每個專業(yè)應書寫完整大病歷不少于5份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進行審查、修改并簽字以示負責。門診部、醫(yī)務(wù)科每月對各科室的門診病歷進行抽查。 三、職責 ,提出改進意見,提高病歷書寫質(zhì)量。 (2)住院病案不外借。及時為科室提供病案檢索服務(wù)； (7)外單位的檢索查詢，應有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。 (2)認真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準確。 (7)凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。(4)患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性和風險度，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批（注：科主任休息不在科室時由科副主代理審批并報科主任，當正副科主任都不在時則由相關(guān)科組的副主任醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師審核并報科主任）2．患者選擇醫(yī)生時應以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前提，經(jīng)科主任同意方可。急診手術(shù)預期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)。行政管理為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔的責任，實行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責任人，一經(jīng)查實，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究相應人員責任。第三類醫(yī)療技術(shù)項目：安全性、有效性不確切，風險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報衛(wèi)生部審批后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項目。醫(yī)院辦公會研究決定后，醫(yī)務(wù)科負責對二、三類新技術(shù)項目按程序向省衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部申報審批。六、新技術(shù)、新項目監(jiān)督管理流程：（1）、醫(yī)務(wù)科作為主管部門，對于全院開展的新技術(shù)、新項目進行全程管理和評價，制定醫(yī)院新技術(shù)項目管理檔案，對全院開展項目不定期進行督查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并督促相關(guān)科室及時采取相應措施，將醫(yī)療技術(shù)風險降到最低程度；（2）、醫(yī)務(wù)科定期追蹤項目的進展情況，會同財務(wù)處對其療效、社會效益及經(jīng)濟效益進行評估。 第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。 術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計不十分吻合、需要更改手術(shù)方案、而術(shù)前談話又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。（四）欲轉(zhuǎn)科而會診，雙方科室對是否立即轉(zhuǎn)科有爭議時，應貫徹首科首診負責制的原則，直至雙方科室意見一致為止。（四）凡病人轉(zhuǎn)院時均須簽署病情告知書，告知轉(zhuǎn)院時可能發(fā)生危及病人生命的情況發(fā)生，或轉(zhuǎn)送時可引發(fā)病情加重的可能、甚至危及病人生命。六、發(fā)生子宮收縮乏力性出血者，必須立即按《廣州市產(chǎn)后出血的診斷與防治常規(guī)》處理。第三條 按確定轉(zhuǎn)診區(qū)域進行轉(zhuǎn)診分為一般孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診及危重孕產(chǎn)婦的搶救轉(zhuǎn)