【正文】 ③根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；⑤提供護理相關的健康指導。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。無藥物過敏者，應在欄內寫“未發(fā)現(xiàn)”。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。各種癥狀和體征要用醫(yī)學術語記錄。無內容者劃“/”。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載，是醫(yī)務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據，是醫(yī)務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。 ③凡死亡病例，醫(yī)師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內進行簽字。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。發(fā) 血①配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。血型檢查與交叉配血①血型檢查包括ABO血型Rh(D)血型，兩人操作核對，正反血型相符，才能發(fā)出報告。手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身回輸及術中控制性低血壓等醫(yī)療技術由麻醉科醫(yī)生負責實施。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。1白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。 其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。 ③高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。 ②制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。 輸血科 ①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽，一人工作時要重做一次。 ⑤輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。 術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。⑥高風險手術。 ④一類手術由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。③主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術分類”參與二、一類手術，做助手；可完成丙、丁類手術。⑤若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術，但應及時報請上級醫(yī)師，給予指導或協(xié)助診治。 搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。③各科室或個人一律不準直接對外聯(lián)系或接受會診，未經批準私自外出會診者，按醫(yī)院有關規(guī)定處理。由科主任提出申請，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告（內容包括病情摘要、會診目的、所邀專業(yè)及專家），科主任簽字送醫(yī)務部，醫(yī)務部與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責接待事宜。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見?？苾葧\原則上應每周舉行一次，全科人員參加。 會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 查房內容： ①住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。 對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。 首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。 三、疑難病例討論制度 凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。外院來院會診：①本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務部安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應到醫(yī)務部辦理相關手續(xù)。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。④科室應嚴格監(jiān)督落實《各級醫(yī)師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。②副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術分類”完成三、二、一類手術，但應側重乙類手術質量、水平的提高。③二類手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。⑤同一病人24小時內需再次手術的。各專業(yè)手術分類（詳見專門材料）七、術前討論制度對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論，一般應術前12天進行。 ④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 ②發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 病理科 ①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 ②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。 ③發(fā)報告時查對科別、病房。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位， 遇到需要處理的情況時應立即前往診治。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標本等。②決定輸血治療前，經治醫(yī)生應當向患或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性。⑥術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經治醫(yī)生負責采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護。由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。③貯血冰箱內嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。血液內不得加入其他藥物。十一、死亡病例討論制度討論時限 ①一般情況下，患者死亡1周內進行； ②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。討論內容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內容經整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。1凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。1進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉醫(yī)師/士）輪轉每個專業(yè)應書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描述）不少于5份。二級護理：（1）醫(yī)囑開二級護理,應具備以下情況之一:①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；②生活部分自理的患者。 一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術。申請開展探索使用、限制使用技術必須提交以下有關材料：①醫(yī)療機構基本情況(包括床位數(shù)、科室設置、技術人員、設備和技術條件等) 以及醫(yī)療機構合法性證明材料復印件；②擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫(yī)師資質證明以及技術人員情況；③擬開展新技術項目相關規(guī)章制度、技術規(guī)范和操作規(guī)程；④擬開展探索使用技術項目的可行性報告；⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學會規(guī)定提交的其他材料。醫(yī)療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內外、省內外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學術交流，及時總結和提高。（十四）本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫(yī)療技術準入制度執(zhí)行。入院后溝通：醫(yī)護人員在患者入院2天內必須與患者進行溝通。機體狀態(tài)綜合評估：根據患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉歸及預后。集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。協(xié)調統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)護之間要統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使患者和家屬產生不信任和疑慮的心理。每一份病歷中必須有4次以上有實質內容的溝通記錄。病員轉科須經轉入科室副主任醫(yī)師以上或科主任會診后同意轉科方可進行，轉科前需經治醫(yī)師開轉科醫(yī)囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系時間轉科。應緊急施行的手術、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，經本科室主任同意并報醫(yī)務科審批后方可施行。　　二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行?！。ㄋ模┤酱_認后分別在《手術安全核查表》上