【正文】 ，有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者，或獲得主治資格后到上級醫(yī)院進修6個月或以上的醫(yī)師。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，向科主任上報。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。具體目錄見衛(wèi)生部《第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》。審批后新技術(shù)項目通知科室可以按計劃具體實施。（5）、各科室在開展新技術(shù)、新項目過程中所遇到的各種問題，均應(yīng)向醫(yī)務(wù)科匯報，每年11月份將當(dāng)年開展新技術(shù)、新項目的情況做出書面匯總，填寫《鐘村醫(yī)院新技術(shù)、新項目年度工作報告》，詳細開展例數(shù)、經(jīng)濟效益、社會效益、目前存在問題等，醫(yī)務(wù)科針對匯總情況進行有重點的抽查核實；（6）、各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審批自行開展新技術(shù)、新項目，否則，將視作違規(guī)操作，由此引起的醫(yī)療或醫(yī)學(xué)倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當(dāng)事人及其科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)全部責(zé)任。并詳細記錄于病志內(nèi)，必要時病人及家屬雙簽字。 擇期手術(shù)、危重病人手術(shù)前必須有符合要求的術(shù)前討論。（五）未經(jīng)會診或會診科室不同意轉(zhuǎn)科而將病人強行轉(zhuǎn)科所引起的醫(yī)療事故或糾紛，由轉(zhuǎn)出科室負(fù)全部責(zé)任。（五）醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，不能診治的病人，由經(jīng)管主治提出，科主任同意，可先由醫(yī)務(wù)科與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系請會診，再由會診醫(yī)生決定轉(zhuǎn)院。出血量多或病情嚴(yán)重者應(yīng)邊搶救邊轉(zhuǎn)診或請區(qū)產(chǎn)科搶救小組會診指導(dǎo)，現(xiàn)場搶救。第四條 成立醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)科搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，由本院婦產(chǎn)科、兒、內(nèi)、外、麻醉科等有關(guān)科室人員組成，在主管院長與業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，進行院內(nèi)危重孕產(chǎn)婦的搶救指導(dǎo)指揮工作。 25 。十、出現(xiàn)可疑凝血功能障礙所致的產(chǎn)后出血或DIC癥狀時，必須在急請區(qū)產(chǎn)科搶救小組同時，做好輸血和手術(shù)準(zhǔn)備。五、有產(chǎn)程異常：潛伏期延長，活躍期遲緩，停滯者，凡醫(yī)院無血源及剖腹產(chǎn)條件時應(yīng)立即轉(zhuǎn)診。（三）病情較重的病人轉(zhuǎn)院時，應(yīng)派人護送，并帶急救藥品器材，途中有危險者不得轉(zhuǎn)院。（三）轉(zhuǎn)出科室須派人陪送病人到轉(zhuǎn)入科室，并向值班醫(yī)護人員交代病人的基本信息，信息包括病人相關(guān)病歷資料、影像和數(shù)據(jù)等診療資料，并填寫鐘村醫(yī)院院內(nèi)病人轉(zhuǎn)科交接記錄單。 嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進行。并記入病程記錄。（2）、發(fā)生與該項技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的；（3）、發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的；（4）、發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在倫理道德缺陷的。醫(yī)務(wù)科審核合格項目，委托醫(yī)療技術(shù)倫理委員會進行論證，聽取該項目負(fù)責(zé)人和科室答辯后，將專家討論意見記錄在《鐘村醫(yī)院新技術(shù)、新項目審批表》，并上報院務(wù)會研究決定。具體目錄見省衛(wèi)生廳《第二類醫(yī)療技術(shù)目錄》。新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。（1）、我院《手術(shù)分級管理制度》中規(guī)定的四級手術(shù)中難度特別大，過程尤其復(fù)雜者；（2）、器官切除，可能有不良影響或愈后的；（3）、無主患者、有潛在的引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)、進入司法程序的患者的手術(shù)；（4）、各種診斷不明的探查手術(shù)、24小時內(nèi)再次手術(shù)、非計劃再次手術(shù)、預(yù)知預(yù)后不良的手術(shù)等；（5）、邀請國內(nèi)外著名專家來院參加的手術(shù)；外院醫(yī)師來本院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診制度》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；（6）、可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)；（7）、高風(fēng)險手術(shù)：患者年齡超過70歲、基礎(chǔ)病較多、病情較嚴(yán)重、特殊體質(zhì)等；（8）、新開展的手術(shù)，臨床試驗、研究性手術(shù)；以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。特殊情況下可以批準(zhǔn)，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者，或到上級醫(yī)院進修6個月或以上的住院醫(yī)師。十三、手術(shù)分級管理制度手術(shù)分類手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。進修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。 (6)送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。  (1)編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD編碼。 (6)每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網(wǎng)絡(luò)備份。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。 二、適用范圍 病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。醫(yī)務(wù)科、護理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進行抽查，并與科室病歷評價結(jié)果進行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者、可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷、并在其后注明 (術(shù)后)。 疾病診斷名稱、編碼依照國際疾病分類 (ICD10)書寫、手術(shù)操作名稱依照ICD9CM3書寫。 各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷、按照年、月、日、時、 分順序記錄、時刻統(tǒng)一采用 24小時制式。 醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強會診管理工作、完善會診登記、建立會診管理檔案，定期或者不定期進行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。并將填寫完整的會診單復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔，保存期限1年。夜間、雙休日、國家法定假日發(fā)生的院外急會診，由醫(yī)院行政總值班行使醫(yī)務(wù)科的職責(zé)，聯(lián)系科主任、醫(yī)務(wù)科長和分管副院長；相關(guān)的書面手續(xù)，由醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室在此后的正常工作日補辦。 會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請科室應(yīng)對會診情況進行登記備案，并將會診情況通報應(yīng)邀會診醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)務(wù)部接到會診申請單后加蓋醫(yī)務(wù)部公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。一般應(yīng)提前1~2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)科。 申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上。：積極宣傳和開展患者的家庭親友互助獻血工作，經(jīng)治醫(yī)師宣傳動員需要輸血的患者家屬、親友為其獻血。5．輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。4．血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26℃冰箱，至少7日，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。2．采集血液時不準(zhǔn)直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯誤?！遁斞委熗鈺啡氩v。 “先慢后快，密切觀察”為原則，輸注前15min，以1～3ml/min為宜，無輸血不良反應(yīng)后，適當(dāng)加快速度，一旦有輸血不良反應(yīng)，立即停止輸血，查清原因后再輸注。 《臨床輸血申請單》，并由主治執(zhí)業(yè)醫(yī)師或以上審核簽字后申請備血。為了使臨床輸血管理科學(xué)化、規(guī)范化、制度化，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制定本制度。⑤交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，檢查各項工作的落實情況。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。值班技師應(yīng)將設(shè)備運行情況記錄簽字后進行集體交班。 醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無特殊情況，未經(jīng)許可不準(zhǔn)個人私自換班。 供應(yīng)室查對制度接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步清潔處理情況。（3）開餐前在患者床頭再查對一次。 ③輸血時，由兩名醫(yī)護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到患者床旁核對床號，性別，并詢問患者姓名、年齡、血型，查看床頭卡，以確認(rèn)受血者。三查質(zhì)量。 ④血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。（4）洗手護士打開無菌包時，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴(yán)格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，沒用到的器械畫斜杠標(biāo)識，由巡回護士即時在手術(shù)護理記錄單記錄并簽名，術(shù)中添加器械、大紗墊、紗布、縫針等應(yīng)即時記錄。 手術(shù)患者查對制度（1） 手術(shù)室與病區(qū)間交接患者時，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，主動邀請患者參與確認(rèn)，讓患者陳述其姓名、年齡、手術(shù)名稱，無法確認(rèn)自己身份的患者讓陪同人員陳述其姓名、年齡和手術(shù)名稱。（3） 備藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。（4） 搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。Ⅲ級護理（1）Ⅲ級護理的確定：1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。確定患者的級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。在討論中有重點的介紹病情，提供有關(guān)病史、輔助檢查資料，術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥和相應(yīng)的預(yù)防措施，手術(shù)方案選擇、術(shù)前準(zhǔn)備是否完善、麻醉方式的選擇、手術(shù)室的配合、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險、意外情況及對策、術(shù)后觀察事項、護理要求、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、預(yù)后等提出針對性意見和建議，進行充分討論。討論前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)主動向科主任提出申請。六、術(shù)前討論制度術(shù)前討論是提高手術(shù)質(zhì)量，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險的重要措施統(tǒng)一，必須認(rèn)真執(zhí)行。已進行尸檢病人的病例討論、待尸檢病理報告后進行、但一般不超過二周。搶救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時、詳實、準(zhǔn)確記錄、搶救過程中來不及記錄的、應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。四、危重病人搶救工作制度為及時有效搶救急危重病員、提高搶救成功率制定本制度。討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定、科主任或醫(yī)療組長主持、本科(組)醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加、必要時邀請相關(guān)科室專家參加、特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學(xué)查房、結(jié)合實際、系統(tǒng)講解、不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、改正錯誤、指導(dǎo)實踐、不斷提高醫(yī)療水平。如遇危重病人需搶救時、首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作、不得以任何理由拖延和拒絕搶救。診斷明確須住院治療的急、危、重病人、必須及時收入院、如因本院條件所限、確需轉(zhuǎn)院者、按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃、決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。疑難危急病例或特殊病例、應(yīng)及時向科主任匯報并安排科主任查房。及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方和化驗檢查單、及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。 討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記、附病歷存檔。因緊急搶救實施口頭醫(yī)囑、護士必須復(fù)述一遍、確定無誤后執(zhí)行、醫(yī)師應(yīng)及時補開醫(yī)囑。凡死亡病例、一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論、特殊病例應(yīng)及時組織討論。(5)今后的努力方向。首次討論難以確定合適的治療方案者可進行多次討論。在討論前做好各項準(zhǔn)備工作。醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（2）對Ⅱ級護理患者的護理要點：1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（3） 臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。查對時，應(yīng)至少查對患者姓名、年齡，讓患者或親屬陳述姓名和年齡，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。在麻醉、手術(shù)開始實施前時刻，實施“暫停”程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)或巡回護士在執(zhí)行最后程序后，方可開始實施麻醉、手術(shù)。 ③抽血（交叉）后須在試管上寫上病區(qū)（號）、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。包括血袋號、血型、血液種類、劑量、血液有效期。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不能超過2小時，血小板不能超過6小時，如估計在短期內(nèi)不能輸入，必須放入2℃~6℃冰箱內(nèi)保存。（2） 發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送達時應(yīng)與科室有關(guān)人員進行查對簽收。排班表一式兩份，一份留科室、一份送醫(yī)務(wù)科。三線醫(yī)師實行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。 值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會上進行集體交班。（5）上一班責(zé)任護士必須在交班前盡量完成本班的各項護理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。 ④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并