【正文】 床位、效益、療效分析。 (5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。 四、工作程序  (1)凡出院病案，應于患者出院后24小時內(nèi)全部收回到病案室。 、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、檢索工作； （三）病案管理制度 病案室負責對入庫病歷質(zhì)量進行檢查，及時督促完善，并對各科病歷缺陷進行登記。 （二）病歷質(zhì)量控制科室質(zhì)量管理小組負責對病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士根據(jù)病歷質(zhì)量評定標準對全部出科病歷進行評價，并將評價結(jié)果列為各級醫(yī)務人員的業(yè)務考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項目。實習醫(yī)務人員書寫的日常病程記錄，帶教醫(yī)師應在24小時內(nèi)進行審查、修改并簽字以示負責。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權處理醫(yī)療事務的業(yè)務副院長、醫(yī)務科主任或副主任、總值班醫(yī)師簽字。 1病程記錄中三級醫(yī)師查房應根據(jù)本院實際聘任的專業(yè)技術職務記錄，即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實際具備的醫(yī)療技術職稱(主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師)記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務 (包括高職低聘者)分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。若入院診斷與出院診斷不一致時，其出院診斷應由主治醫(yī)師或者正(副)主任醫(yī)師簽上全名和時間。診斷名稱使用初步診斷、入院診斷與出院診斷。 凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認定無過敏史則填寫未發(fā)現(xiàn)，如果病人昏迷或者監(jiān)護人無法確定無過敏史時填寫不詳。簡化字按照 1964 年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的簡化漢字總表規(guī)定執(zhí)行。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。 會診收入納入醫(yī)院財務部門統(tǒng)一管理，會診收費和醫(yī)師會診報酬按照相關規(guī)定執(zhí)行。：；《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的行為將記入醫(yī)師個人檔案并在院內(nèi)及科內(nèi)進行通報；，給予暫停外出會診的行醫(yī)活動16個月不等，并扣發(fā)16個月的獎金；；，如未能按《考勤制度》辦理相關休假手續(xù)的，則由人力資源處按曠工給予考核；、違規(guī)行為者，醫(yī)院相關部門將依法給予行政或紀律處分。不得重復收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。 如果確有轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療的需要，會診醫(yī)師必須在第一時間向醫(yī)務科匯報（會診醫(yī)師非科主任者，需同時向科主任報告），醫(yī)務科需及時向分管醫(yī)療副院長請示；在院領導批示同意、醫(yī)院相關科室準備妥當?shù)那闆r下，才能告知邀請醫(yī)療機構(gòu)、病人家屬，建議其將病人安全轉(zhuǎn)至我院繼續(xù)診治。，醫(yī)務科應當及時與相關科室的科主任聯(lián)系，并將會診邀請單復印件和審核表格呈科主任審簽；科主任在不影響本部門正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排邀請醫(yī)療機構(gòu)所指定或具有相應診療資質(zhì)的醫(yī)師外出會診，并在審核表格中填寫和簽字；醫(yī)務科在接到科主任簽署的審核表格后，應及時按程序?qū)徍?、批準。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準，不得擅自外出會診。 會診費根據(jù)《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》及相關規(guī)定執(zhí)行。 有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請：(1)會診邀請超出本院診療科目或者本院不具備相應資質(zhì)的。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務科參加。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉，延誤治療。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師完成會診。 邀請會診醫(yī)師應陪同會診醫(yī)師做好會診工作，介紹患者情況、提供相關資料并協(xié)助完成會診工作，做好會診記錄。 應邀科室接到會診單后，應派出主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師及時完成會診工作。輸血完畢，將血袋送回血庫集中處理。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測4．輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道。2．輸血時，負責輸血的護理人員帶病歷到患者床旁，再次核對患者姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。2．取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、病室/門急診、床號、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。3．血液采集后，由門、急診、病區(qū)護理人員或指定專門負責人員將受血者血樣與輸血申請單送交血庫，雙方進行逐項核對，合格后血庫保存?zhèn)溆?。杜絕不合理輸血現(xiàn)象。3．輸血前應進行輸血前相關檢查。（3）同一患者一天申請超過1600毫升（8U）的，由具有中級以上專業(yè)技術職務資格的醫(yī)師申請，科主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務部門批準，方可備血。一血多用，節(jié)約用血，制品濃度與純度高，療效好，最大限度地減少輸血不良反應及輸血性疾病傳播。2．成分輸血的原則：（1）嚴格掌握輸血適應證，血細胞破壞或造血功能障礙都可能需要輸血，輸血的數(shù)量和種類取決于患者對失去的血液成分的恢復能力，取決于輸用成分血的壽命，取決于病情需要，決不可千篇一律都輸全血，對可輸可不輸?shù)幕颊邎詻Q不輸，禁止輸安慰血；（2）適合輸成分血的患者，決不給全血，臨床80%的輸血患者是需要某種成分，而不適合輸全血；（3）各種成分血的輸注劑量要符合標準治療劑量，一次要給足才能達到預期療效。 《臨床輸血申請單》、《配血試驗報告單》、《輸血不良反應報告表》、《輸血治療同意書》?！鞍藢Α敝福孩俸藢Σ∪诵彰⑿詣e、年齡；②病 案號、住院號；③病室、床號；④病人血型；⑤配血結(jié)果；⑥獻血者血袋號；⑦血液品種；⑧血量。 10. 血庫認真做好血型鑒定（包適ABO正反定型、Rh血型）和交叉配血工作，保證結(jié)果準確可靠。 ，科學合理使用血液，提倡成分輸血。 、法規(guī)、標準和制度。進修護士或?qū)嵙曌o士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。 ③查看重點患者，如新入、當日手術或術后三天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。床邊交接班要避免走過場。做到七不接（患者數(shù)不準、病情不清、床鋪不潔、患者皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接）。（2）各班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。 值班醫(yī)(技)師必須堅守工作崗位、履行崗位職責，因手術、急會診等工作需要離開病區(qū)，應向其他值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡。一線和二線值班醫(yī)師必須堅守工作崗位。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓醫(yī)師、見習醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立值班?？剖遗虐嗫梢灾馨才?，也可以月安排。 滅菌時查對溫度、壓力、時間、滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。檢查結(jié)果應經(jīng)審核后發(fā)報告。（5）因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護人員檢查后方可食用。飲食查對制度（1）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類 , 并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。八對：包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血結(jié)果。二查血袋標簽。（2）取血查對制度。 ②抽血時要有2名護士（一名護士值班時，應由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對時由患者陳述自己的姓名、年齡，核對無誤后方可執(zhí)行，一次采集一人血樣，禁止同時采集2人以上血液標本。（5）手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。（3） 手術人員（手術醫(yī)師、麻醉師和手術護士）手術前要根據(jù)“手術安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其手術部位術前標識，術前用藥、輸血前八項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術通知單是否相符，手術醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如 CT 、 X 線片）。（7） 嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度。使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》( 衛(wèi)醫(yī)藥 [2005]438 號文件 )。（2） 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。（5） 對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。Ⅱ級護理（1）Ⅱ級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2）生活部分自理的患者。特級護理（1）特級護理的確定具備以下情況之一的患者，可以確定為特技護理：1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2）重癥監(jiān)護患者；3）各種復雜或者大手術后的患者；4）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7）其他有生命危險需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。醫(yī)院臨床科室應當結(jié)合實際制定并落實分級護理的規(guī)章制度、護理規(guī)范和工作標準，保障患者安全，提高護理質(zhì)量。經(jīng)管醫(yī)師準確將術前討論情況主要是參加討論人員發(fā)言的重點內(nèi)容和結(jié)論性意見記錄在病程記錄中。經(jīng)治醫(yī)師應在討論做好各項準備工作。術前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師或以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，科室醫(yī)護人員及有關人員參加，手術醫(yī)師、護士長和負責護士必須參加。一般手術的術前討論可以在醫(yī)療組內(nèi)進行。二類（此處是指二類中難度相對較大的手術，詳見本院術前討論目錄）及二類以上擇期手術，必須進行術前討論，并有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師簽名。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗教訓。死亡病例討論必須設專門記錄本記錄、并摘要記入病歷。五、死亡病例討論制度為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗、提高搶救成功率、降低臨床死亡率制定本制度。遇重大搶救、突發(fā)公共事件應按照相關預案的規(guī)定及時報告、組織搶救。參加搶救的醫(yī)務人員應嚴格遵守相關法律法規(guī)、執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術操作規(guī)程、尊重患者及家屬的知情同意權、嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。接診住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病員病情危重應立即進行搶救、同時將情況報告上級醫(yī)師。最后由主持人進行總結(jié)、并確定進一步診療方案。討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關醫(yī)療資料收集完備、必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員。 病情復雜、疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病。做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作、介紹病情或報告病例。對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑、避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生、簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方、檢查病歷首頁并簽字。對新入院病人必須進行新病人討論、對診斷不明或治療效果不好的病例、進行重點檢查與討論、查明原因。聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見、提出解決問題的辦法或建議、以提高管理水平。二、三級醫(yī)師查房制度(一)科主任查房制度每周查房1—2 次、應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療、 邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診、診斷明確后即轉(zhuǎn)有關科室治療。首診醫(yī)師除按要求進行病史采集、身體檢查、化驗的詳細記錄外、對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療。 對已接診的病人、需要會診及轉(zhuǎn)診的、首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關科室會診及治療。 凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故、給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者、由當事人承擔責任。利用典型、特殊病例進行教學查房、以提高教學水平。對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房、如住院醫(yī)師邀請應隨喊隨到、提出有效和切實可行的處理措施、必要時進行晚查房。 系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄、詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況、嚴密觀察治療效果等、及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。 (3) 住院醫(yī)師查房制度 對所管的病人每日至少查房一次、一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次、 危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數(shù)、發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況、并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。住院期間相關檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導致診療方案的重大改變。進修、實習的其他醫(yī)務人員也應參加討論會。 參加討論的人員針對該案例充分發(fā)表意見和建議。搶救工作應由主治醫(yī)師資格或以上人員主持。各科室接到搶救急會診通知、應由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場參加搶救工作、主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時會診、應由值班醫(yī)師先到達現(xiàn)場參加搶救、同時將情況向上級醫(yī)師匯報、上級醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應及時到達現(xiàn)場、指導搶救工作。 對于不宜搬動的急危重病員應就地進行搶救、待病情穩(wěn)定后再護送至相應病房進一步處理、對立即需手術的病員應及時送手術室施行手術、經(jīng)治醫(yī)師應向病房醫(yī)師或手術醫(yī)師直接交班、需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。1科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論、總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓、不斷提高危重病人搶救水平。死亡病例討論由科主任主持、醫(yī)護和有關人員參加、必要時、醫(yī)務科派人參加。(3)治療護理是否恰當及時。術前討論在術前進行，也是對術前準備工作的最后一次檢查。部分