【正文】 持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。須經(jīng)科內(nèi)討論，或組織院內(nèi)或院外專家會診，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處負責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管科，或其認可的專業(yè)學(xué)術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準入證書或授權(quán)證明。三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。主任醫(yī)師：熟練完成Ⅳ級手術(shù)，可根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定開展新的手術(shù)。低年資主治醫(yī)師（任住院醫(yī)生3年以內(nèi)）：掌握Ⅱ級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（四）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。十一、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、預(yù)處理情況。凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。輸血前需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。對床號、姓名和服用的藥品、劑量、濃度、時間、用法、有效期。十、查對制度醫(yī)生查對：開醫(yī)囑、處方或進行治療時查對姓名、性別、年齡、床號。（三）要求科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師主持討論，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)處派人參加。八、術(shù)前討論制度 根據(jù)江西省《病歷書寫基本規(guī)范》實施細則，我院規(guī)定中等以上的手術(shù)（手術(shù)分類中二類以上手術(shù)），再次手術(shù)或新引進的、新開展的術(shù)式，要求有術(shù)前討論，術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上者主持。（四）搶救時使用的藥物安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便搶救完成后查對。（五）疑難病例討論的意見應(yīng)另立專頁全部歸入病歷存檔。（一）凡遇疑難病例，應(yīng)及時提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時間，通知有關(guān)人員參加。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。（二）每班必須按時交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘到科室，閱讀治療交班本及危重病人、新病人、手術(shù)病人記錄。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。五、值班和交接班制度醫(yī)師交接班：（一）各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，并建立交班簿。護理要求：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（三）二級護理具有以下情況的患者，可以確定二級護理：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。（6）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（2）重癥監(jiān)護患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（四）急診會診急診會診是指病情發(fā)生緊急變化時的會診。會診申請單由經(jīng)管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師填寫，包括一般項目、診斷、床號、會診時間，邀請醫(yī)院科別及醫(yī)師姓名、病情摘要和會診目的，科主任或主任醫(yī)師應(yīng)在會診申請單上簽名。院外會診必須按照衛(wèi)生部第42號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》實施。院內(nèi)會診由申請科室科主任主持，院長、醫(yī)務(wù)處主任酌情參加，但醫(yī)務(wù)處要有人參加。院內(nèi)會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意。應(yīng)邀會診醫(yī)師原則上要主治醫(yī)師以上并在24小時內(nèi)完成會診任務(wù)，同時寫好會診記錄。會診形式分科間會診、院內(nèi)會診、院外會診和急診會診，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病情和會診目的以及醫(yī)院實際技術(shù)能力來決定會診的形式。利用典型、特殊病例，進行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。各科室應(yīng)認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，要求自上而下逐級嚴格執(zhí)行，參加查房人員必須穿戴整潔、嚴肅認真，查房時不得接私事電話，不得談?wù)撆c查房無關(guān)的話題。（四）病房值班醫(yī)護人員如發(fā)現(xiàn)收治病人病情可能屬于其它?？茣r，不能推諉病人，應(yīng)先接收，先處理，及時請相關(guān)專科人員會診，在他科同意轉(zhuǎn)科后轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度一、首診負責(zé)制度二、三級查房制度三、會診制度四、分級護理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、急危重患者搶救制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度十一、手術(shù)安全核查制度十二、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度 十三、新技術(shù)和新項目準入制度十四、危急值報告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級管理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度一、首診負責(zé)制度首診負責(zé)制度，是強化醫(yī)務(wù)人員職責(zé)、防止推諉病人，貫徹”一切以病人為中心”的具體體現(xiàn)，首次接診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；首次接診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)生為首診醫(yī)生。（三）危重病人轉(zhuǎn)診或收住院須有醫(yī)護人員護送，嚴密監(jiān)測途中病情變化。通過查房及時了解病人的病情變化，進一步明確診斷，制定合理治療方案，觀察診療效果；通過查房可以檢查醫(yī)療護理工作完成的情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和化驗報告單分析檢驗結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見。（二）主治醫(yī)師查房制度每日上午帶領(lǐng)住院醫(yī)師對所管病人進行系統(tǒng)查房一次，接下級醫(yī)師或護士報告應(yīng)隨時到場重點查房。對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平。因此，會診制度是住院診療質(zhì)量的有效的把關(guān)制度。會診單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號、初步診斷，會診科室、應(yīng)邀醫(yī)師、會診時間和病情摘要及會診目的。（二）院內(nèi)會診復(fù)雜疑難需要多科協(xié)同診治的病例，應(yīng)及時組織院內(nèi)會診。申請科室應(yīng)整理會診病例的病情摘要，在會診前一天分送給應(yīng)邀有關(guān)人員，以便會診人員作好準備。（三）院外會診院外會診對象為本院不能解決的疑難病例。綜合性醫(yī)院一般應(yīng)在科內(nèi)會診或院內(nèi)會診的基礎(chǔ)上考慮申請院外會診。病情較輕的病人，必要時可攜帶病歷由經(jīng)治醫(yī)師陪同到院外會診；也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。四、分級護理制度一、分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。四、分級護理原則（一）特級護理具有以下情況的患者，可以確定特級護理：（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。（5）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。（二）一級護理具有以下情況的患者，可以確定一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。護理要求：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。（四）三級護理具有以下情況的患者，可以確定三