【正文】 持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。須經(jīng)科內(nèi)討論，或組織院內(nèi)或院外專家會(huì)診，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管科，或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。主任醫(yī)師：熟練完成Ⅳ級(jí)手術(shù)，可根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定開展新的手術(shù)。低年資主治醫(yī)師（任住院醫(yī)生3年以內(nèi)）：掌握Ⅱ級(jí)手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（四）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。（3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。十一、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、預(yù)處理情況。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。輸血前需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。對(duì)床號(hào)、姓名和服用的藥品、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。十、查對(duì)制度醫(yī)生查對(duì)：開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)查對(duì)姓名、性別、年齡、床號(hào)。（三）要求科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師主持討論，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處派人參加。八、術(shù)前討論制度 根據(jù)江西省《病歷書寫基本規(guī)范》實(shí)施細(xì)則，我院規(guī)定中等以上的手術(shù)（手術(shù)分類中二類以上手術(shù)），再次手術(shù)或新引進(jìn)的、新開展的術(shù)式，要求有術(shù)前討論，術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上者主持。（四）搶救時(shí)使用的藥物安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便搶救完成后查對(duì)。（五）疑難病例討論的意見(jiàn)應(yīng)另立專頁(yè)全部歸入病歷存檔。（一）凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。（二）每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘到科室，閱讀治療交班本及危重病人、新病人、手術(shù)病人記錄。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。五、值班和交接班制度醫(yī)師交接班：（一）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，并建立交班簿。護(hù)理要求：（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。（三）二級(jí)護(hù)理具有以下情況的患者，可以確定二級(jí)護(hù)理：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。（6）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（2）重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。（四）急診會(huì)診急診會(huì)診是指病情發(fā)生緊急變化時(shí)的會(huì)診。會(huì)診申請(qǐng)單由經(jīng)管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師填寫，包括一般項(xiàng)目、診斷、床號(hào)、會(huì)診時(shí)間，邀請(qǐng)醫(yī)院科別及醫(yī)師姓名、病情摘要和會(huì)診目的，科主任或主任醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)單上簽名。院外會(huì)診必須按照衛(wèi)生部第42號(hào)令《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》實(shí)施。院內(nèi)會(huì)診由申請(qǐng)科室科主任主持，院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處主任酌情參加，但醫(yī)務(wù)處要有人參加。院內(nèi)會(huì)診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意。應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師原則上要主治醫(yī)師以上并在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診任務(wù)，同時(shí)寫好會(huì)診記錄。會(huì)診形式分科間會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診和急診會(huì)診，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病情和會(huì)診目的以及醫(yī)院實(shí)際技術(shù)能力來(lái)決定會(huì)診的形式。利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤。對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。各科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，要求自上而下逐級(jí)嚴(yán)格執(zhí)行，參加查房人員必須穿戴整潔、嚴(yán)肅認(rèn)真，查房時(shí)不得接私事電話，不得談?wù)撆c查房無(wú)關(guān)的話題。（四）病房值班醫(yī)護(hù)人員如發(fā)現(xiàn)收治病人病情可能屬于其它?？茣r(shí)，不能推諉病人，應(yīng)先接收，先處理，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)?？迫藛T會(huì)診，在他科同意轉(zhuǎn)科后轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級(jí)查房制度三、會(huì)診制度四、分級(jí)護(hù)理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、急危重患者搶救制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對(duì)制度十一、手術(shù)安全核查制度十二、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度 十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度十四、危急值報(bào)告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度一、首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度，是強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職責(zé)、防止推諉病人，貫徹”一切以病人為中心”的具體體現(xiàn)，首次接診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；首次接診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)生為首診醫(yī)生。（三）危重病人轉(zhuǎn)診或收住院須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)途中病情變化。通過(guò)查房及時(shí)了解病人的病情變化，進(jìn)一步明確診斷，制定合理治療方案，觀察診療效果；通過(guò)查房可以檢查醫(yī)療護(hù)理工作完成的情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和化驗(yàn)報(bào)告單分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)。（二）主治醫(yī)師查房制度每日上午帶領(lǐng)住院醫(yī)師對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房一次，接下級(jí)醫(yī)師或護(hù)士報(bào)告應(yīng)隨時(shí)到場(chǎng)重點(diǎn)查房。對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。因此，會(huì)診制度是住院診療質(zhì)量的有效的把關(guān)制度。會(huì)診單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、初步診斷，會(huì)診科室、應(yīng)邀醫(yī)師、會(huì)診時(shí)間和病情摘要及會(huì)診目的。（二）院內(nèi)會(huì)診復(fù)雜疑難需要多科協(xié)同診治的病例，應(yīng)及時(shí)組織院內(nèi)會(huì)診。申請(qǐng)科室應(yīng)整理會(huì)診病例的病情摘要，在會(huì)診前一天分送給應(yīng)邀有關(guān)人員，以便會(huì)診人員作好準(zhǔn)備。（三）院外會(huì)診院外會(huì)診對(duì)象為本院不能解決的疑難病例。綜合性醫(yī)院一般應(yīng)在科內(nèi)會(huì)診或院內(nèi)會(huì)診的基礎(chǔ)上考慮申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。病情較輕的病人，必要時(shí)可攜帶病歷由經(jīng)治醫(yī)師陪同到院外會(huì)診；也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。四、分級(jí)護(hù)理制度一、分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。四、分級(jí)護(hù)理原則（一）特級(jí)護(hù)理具有以下情況的患者，可以確定特級(jí)護(hù)理：（1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。（5）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量。（二）一級(jí)護(hù)理具有以下情況的患者，可以確定一級(jí)護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。護(hù)理要求：（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。（四）三級(jí)護(hù)理具有以下情況的患者，可以確定三