【正文】 后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應有相關記錄。術前一定要有告知同意書。（3）與治療和預后有關重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。日常病程記錄由實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標題，另起一行標明記錄日期，再另起一行記錄具體內容。轉科患者屬危重患者，應及時完成接收記錄。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。四、住院病歷書寫要求：（一）書寫時間和審閱要求：新入院患者由見習醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內完成住院病歷（或表格病歷）。（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。（八）、病歷中詳細記錄治療方案，應有藥名、劑量、用法、數量。（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。（十）、按規(guī)定真實、客觀地完成患者評估制度相關內容。（九）、對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、自費藥的使用及實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書。（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行。（二）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。七、放射線科檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。六、病理科收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數量和質量。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。主管醫(yī)師匯報病史；負責搶救的經治醫(yī)師匯報搶救經過，陳述死因；主治醫(yī)師補充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點對診斷、治療、死因和存在的不足進行進一步綜合分析，提出改進措施。四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。二、術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術醫(yī)師、護士及有關科室醫(yī)務人員參加。新技術、新項目、科研手術必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。七、行政管理為了確保醫(yī)療安全，根據醫(yī)師職稱承擔的責任，實行各級醫(yī)師分級手術制度。（6）可能導致毀容或致殘的手術。（2）邀請院外、國內相關專家參加的手術。（2）高風險的新技術、新項目、科研手術由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。急診手術預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可施行手術。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明。常規(guī)手術：一級手術：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術通知單。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導。四、手術審批程序1．手術科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔任，醫(yī)療組組長由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔任，醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別確定組內每例手術的術者和助手名單。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。一、手術分類手術及有創(chuàng)操作分級：手術指各種開放性手術、腔鏡手術及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術）。所稱“手術范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內開展的手術。搶救工作中，藥房、檢驗、放射或其他輔科室及后勤部門，應滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。參加危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。（4）院內大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內大會診的，科室向醫(yī)務科提出申請，醫(yī)務科負責通知專家和主持討論，科室負責將病歷摘要送達參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。會診醫(yī)師應迅速（10分鐘內）到達申請科室進行會診。會診醫(yī)師應本著對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診并進行隨訪，如遇疑難問題或病情復雜病例，立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。（2）科間會診：門診會診：根據病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，經治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫(yī)師須做到：（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；（2）會診醫(yī)師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等；（3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權代理人履行簽字手續(xù)；（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診；（5）會診過程中要嚴格執(zhí)行診療規(guī)范；（6）嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關科室專家和醫(yī)務科，醫(yī)務科負責通知并組織討論。重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。（4）向實習醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。（10）注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。（7）負責修改和指導一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。（5）聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。三級醫(yī)師查房規(guī)定（1）每周查房12次，應由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長和有關人員參加。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。(17)臨床用血審核制度。(13)新技術和新項目準入制度。(9)查對制度。(5)急危重患者搶救制度。十八項核心制度(1)首診醫(yī)師負責制度。(4)會診制度。(8)死亡病例討論制度。(12)分級護理制度。(16)手術安全核查制度。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重者入院后當天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。（2）對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。（6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。（9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。（3）及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。 3 疑難病例討論制度疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實驗室或其他輔助檢查有重要發(fā)現，將導致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內感染者；疑難重大手術。如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報告醫(yī)務科，由醫(yī)務科根據具體情況組織全院進行討論。 4 會診制度會診制度，是為了加強各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。會診時，由經治醫(yī)師報告病例并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經驗，對科專業(yè)理論及技術操作有一定能力，工作責任心強，態(tài)度認真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據病情在48小時內完成會診，為保證會診質量，以達預期會診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔會診任務（急會診例外）。在特殊情況下，可電話邀請。申請醫(yī)師必須在場，配合會診及搶救工作。對急危重患者嚴格執(zhí)行首診負責制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負責邀請有關科室參加搶救。需多學科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務科或醫(yī)療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科專業(yè)特長，團結協(xié)